介護保険：高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 （フリガナ） 保 険 者 番 号 被保険者氏名 被保険者番号 生 年 月 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 住 （電話番号 生 年 世 帯 主 帯 構 2 1 7 3 男 ・ 女 － － ） 所 氏 名 世 3 日生 性 別 月 〒 2 世 帯 員 成 月 日 性 別 ・ 年 月 日 男・女 ・ 年 月 日 男・女 ・ 年 月 日 男・女 ・ 年 月 日 男・女 介護保険の被保険者の場合 被保険者番号 江 南 市 長 上記のとおり、関係書類を添えて高額介護（介護予防）サービス費の支給を申請します。 なお、申請に係る決定のために必要な場合、私の世帯の世帯主及び世帯員の市町村民税 に関する課税資料を確認されることに同意します。 平成 年 月 日 （〒 － ） 住 所 申請者 （電話番号 － － ） 氏 名 ㊞ 【注意】・今回の支給以降、高額介護（介護予防）サービス費が支給される場合、申請手続きは不要 となります。支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。 ・給付制限を受けている方については、高額介護（介護予防）サービス費の支給ができない 場合があります。 ・申請には、申請者(被保険者）の印鑑、介護保険被保険者証、申請者本人名義の預金通帳 をお持ちください。 口 座 振 替 支 払 申 請 書 江南市会計管理者 上記の申請に係る支給決定額は、下記の口座に振り込んでください。 種 目 振 込 銀行 信用金庫 JA(農協) 金融機関コード 先 本店 支店 出張所 店舗コード （ﾌﾘｶﾞﾅ） 口座 名義人 １ 普通預金 ２ 当座預金 ３ その他 口 座 番 号
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