高額介護サービス費申請書(PDF 12KB)

記入例
介護保険
フリガナ
被 氏
名
保
険
者 生年月日
住
所
高額介護予防サービス費
介護
の部分を記入してください。
支給申請書
被保険者番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
太郎
個人番号
明・大・○
昭
マイナンバーを
保 険 者 番 号 3 7 2 0 1記入してください。
1
カイゴ タロウ
3年 3月 4日
性
3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5
別
〒760‐8571
男
電話番号087‐839‐2326
高松市番町1丁目8番15号
氏
世 帯 主
世
帯
構 世 帯 員
成
高額介護サービス費
名
生年月日
性別
被保険者番号
個
人
番
号
介護
太郎
昭3年3月
4日
男・女 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5
介護
花子
昭7年5月20日
男・女 8 9 0 1 2 3 1 2 3 4 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9
年
月
日
男・女
年
月
日
男・女
(宛先)高松市長
被保険者の氏名を記入し、
上記のとおり高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
押印してください。
平成28年 1月12日
高松市番町1丁目8番15号
申請者 住所
介護
氏名
太郎
電話番号 087(839)2326
介 ㊞
護
注意 1 この申請書を提出することによって、高額介護(介護予防)サービス費の支給の対象となった場合は自動
的に下記口座に振り込まれます。なお、口座番号等申請内容に変更があった場合は届出が必要です。
2 給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。
原則として、被保険者本人の
高額介護(介護予防)サービス費を次の口座に振り込んでください。 名義の口座を記入してください。
銀行・金庫
本店
高松
農協・漁協 香川
支店
種 目
口座番号
信用金庫・組合
出張所
店舗コード
金融機関コード
1.普通預金
口座振替
1 2 3 4 5 6 7
2.当座預金
0
9
9
9
8
8
8
依 頼 欄
フ リ ガ ナ
カイゴ タロウ
口 座 名 義 人
介護
太郎
※ 被保険者と口座名義人が異なる場合は、下記に御記入ください。
(委任状)
フリガナを
必ず記入してください。
高額介護(介護予防)サービス費の受領に係る権限を下記の口座名義人に委任します。
委任者(被保険者)
氏名
住所
氏名
続柄(
) 連絡先(
口座名義人が被保険者と異なる場合に記入してください。
㊞
受任者(口座名義人)
申請者と委任者の印は同じ印鑑を押してください。
受任者と委任者が同姓の場合でも、異なる印鑑を押してください。
㊞
)