記入例介護保険フリガナ被氏名保険者生年月日住所高額介護予防サービス費介護の部分を記入してください。支給申請書被保険者番号１２３４５６７８９ 0 太郎個人番号明･大･○ 昭マイナンバーを保険者番号３７２０１記入してください。１カイゴタロウ３年３月４日性３３３３４４４４５５５５別〒７６０‐８５７１男電話番号０８７‐８３９‐２３２６高松市番町１丁目８番１５号氏世帯主世帯構世帯員成高額介護サービス費名生年月日性別被保険者番号個人番号介護太郎昭３年３月４日男･女１２３４５６７８９ 0 ３３３３４４４４５５５５介護花子昭７年５月２０日男･女８９ 0 １２３１２３４７７７７８８８８９９９９年月日男･女年月日男･女（宛先）高松市長被保険者の氏名を記入し、上記のとおり高額介護（介護予防）サービス費の支給を申請します。押印してください。平成２８年１月１２日高松市番町１丁目８番１５号申請者住所介護氏名太郎電話番号０８７（８３９）２３２６介㊞護注意１この申請書を提出することによって、高額介護（介護予防）サービス費の支給の対象となった場合は自動的に下記口座に振り込まれます。なお、口座番号等申請内容に変更があった場合は届出が必要です。２給付制限を受けている方については、高額介護（介護予防）サービス費の支給ができない場合があります。原則として、被保険者本人の高額介護（介護予防）サービス費を次の口座に振り込んでください。名義の口座を記入してください。銀行･金庫本店高松農協･漁協香川支店種目口座番号信用金庫･組合出張所店舗コード金融機関コード 1.普通預金口座振替１２３４５６７ 2.当座預金０９９９８８８依頼欄フリガナカイゴタロウ口座名義人介護太郎 ※ 被保険者と口座名義人が異なる場合は、下記に御記入ください。（委任状）フリガナを必ず記入してください。高額介護（介護予防）サービス費の受領に係る権限を下記の口座名義人に委任します。委任者（被保険者）氏名住所氏名続柄（）連絡先（口座名義人が被保険者と異なる場合に記入してください。㊞受任者（口座名義人）申請者と委任者の印は同じ印鑑を押してください。受任者と委任者が同姓の場合でも、異なる印鑑を押してください。㊞）