記入例 介護保険 フリガナ 被 氏 名 保 険 者 生年月日 住 所 高額介護予防サービス費 介護 の部分を記入してください。 支給申請書 被保険者番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 太郎 個人番号 明・大・○ 昭 マイナンバーを 保 険 者 番 号 3 7 2 0 1記入してください。 1 カイゴ タロウ 3年 3月 4日 性 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 別 〒760‐8571 男 電話番号087‐839‐2326 高松市番町1丁目8番15号 氏 世 帯 主 世 帯 構 世 帯 員 成 高額介護サービス費 名 生年月日 性別 被保険者番号 個 人 番 号 介護 太郎 昭3年3月 4日 男・女 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 介護 花子 昭7年5月20日 男・女 8 9 0 1 2 3 1 2 3 4 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 (宛先)高松市長 被保険者の氏名を記入し、 上記のとおり高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。 押印してください。 平成28年 1月12日 高松市番町1丁目8番15号 申請者 住所 介護 氏名 太郎 電話番号 087(839)2326 介 ㊞ 護 注意 1 この申請書を提出することによって、高額介護(介護予防)サービス費の支給の対象となった場合は自動 的に下記口座に振り込まれます。なお、口座番号等申請内容に変更があった場合は届出が必要です。 2 給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。 原則として、被保険者本人の 高額介護(介護予防)サービス費を次の口座に振り込んでください。 名義の口座を記入してください。 銀行・金庫 本店 高松 農協・漁協 香川 支店 種 目 口座番号 信用金庫・組合 出張所 店舗コード 金融機関コード 1.普通預金 口座振替 1 2 3 4 5 6 7 2.当座預金 0 9 9 9 8 8 8 依 頼 欄 フ リ ガ ナ カイゴ タロウ 口 座 名 義 人 介護 太郎 ※ 被保険者と口座名義人が異なる場合は、下記に御記入ください。 (委任状) フリガナを 必ず記入してください。 高額介護(介護予防)サービス費の受領に係る権限を下記の口座名義人に委任します。 委任者(被保険者) 氏名 住所 氏名 続柄( ) 連絡先( 口座名義人が被保険者と異なる場合に記入してください。 ㊞ 受任者(口座名義人) 申請者と委任者の印は同じ印鑑を押してください。 受任者と委任者が同姓の場合でも、異なる印鑑を押してください。 ㊞ )
© Copyright 2024 ExpyDoc