様式第１５号（第１８条関係）介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書フリガナ被保険者氏名被保険者番号生年月日住明・大・昭〒年月日生性別男所名生年月日世帯主帯構世帯員成三木・電話番号氏世２８２１５２保険者番号市長性別 M・T・S ・・・男・女 M・T・S ・・・男・女 M・T・S ・・・男・女 M・T・S ・・・男・女女－介護保険の被保険者の場合被保険者番号様上記の被保険者にかかる高額介護（介護予防）サービス費の支給を申請します。平成年月日〒住所申請者電話番号氏平成年名印 ◯ －（被保険者との続柄月サービス利用分以降の高額介護サービス費を下記の口座に振り込んでください。銀行・信用金庫信用組合・農協金融機関コード口座振込依頼欄フ口リ座ガ名本店・支店支所・出張所１店舗コード２３種目口普通預金当座預金その他ナ義人市町村記入欄区分１単独２合算）住世番所帯号給付制限状況有・無給付割合申請月における介護度介護支援～ . . 備（所得分布の状況等を把握）考座番号申請書の記入方法この申請書は、次のことに注意のうえ記入してください。 ① 高額介護サービス費の支給を初めて受けようとする際は、介護サービスの領収書（コピー可）を添付し、この申請書を提出してください。（２回目以降の支給は、申請書および領収書の提出は原則として不要です。）※注１ ② 被保険者（利用者）の氏名・被保険者番号・生年月日・性別・自宅住所・電話番号を記入してください。 ③ 被保険者の属する世帯の世帯主をはじめ、成人した世帯員（本人含む）を記入してください。 ④ 申請者は、被保険者本人または、申請を代理する方が自署して押印してください。 ⑤ 印かんは、朱肉を使用して押印してください。（スタンプ印は使用できません。） ⑥ 口座振込依頼欄の口座名義人は原則として被保険者です。もし違う方の場合は、別途『委任状』が必要です。（ゆうちょ銀行への振り込みもできますが、その場合は、通帳の１ページ目の「店名・店番」のコピーを添付してください。）被保険者が亡くなられた場合は『委任状』は必要ありません。 ⑦ 介護保険料に滞納がある方は、給付の全部または一部を差し止めることがありますので、必ず保険料を完納のうえ申請してください。 ※ 注１：改めて支給申請書の提出が必要な場合は、おおよそ以下のとおりです。ア）被保険者の住所、氏名が変わった場合イ）世帯構成に変更があった場合ウ）申請者の住所、氏名が変わった場合エ）希望する振込口座を変更する場合オ）その他必要と認められる場合高額介護サービス費の支給時期申請していただいた高額サービス費は、申請を受付した月の翌月の２５日（金融機関が休業日の場合は直前の営業日）に支給します。その後は、偶数月利用分は早くて３カ月後、奇数月利用分は早くて２カ月後の２５日に２カ月分をまとめ、指定された口座に振込みます。（２回目以降は偶数月の振込はなくなります。）サービス事業所の請求に誤りがあった場合、再度申請が必要なのに申請がない場合、支給金額が少ない場合（１月あたり５００円未満）、保険料の滞納がある場合、本人を含む世帯の中に所得状況の確認ができない人がいる場合は、支給が遅れたり、停止することがあります。支給時期は概ね以下のとおりです。２・３月利用分 → ５月支給４・５月利用分 → ７月支給６・７月利用分 → ９月支給８・９月利用分 → １１月支給１０・１１月利用分 → １月支給１２・１月利用分 → ３月支給