（第6号B様式）
再審査請求書
公務傷病年金を受給していますが、未だ傷病が回復しないので、再審査をされるよう、必要書類
を添えて請求します。
平成 28 年 3 月 12 日
請求者
町村コード
1
3
9
ﾌﾘｶﾞﾅ
9
9
証書番号（会員番号）
4 0 7 9
一番町
ギチョウ
カイ
義調
海
―
9 2 1 8
義調
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
名
町村名
８桁の共済会
会員番号を記入し
てください
㊞
トウキョウトチヨダグンイチバンチョウアザクダン1-11
住 〒 102-0082
所
東京都千代田郡一番町字九段1-11
性
別
生年月日
１.男　2.女
昭和
39
年
3
月
9
日
請求書の記載事項及び添付書類は正当と認める。
町村議会議員共済会審査会委員長　殿
平成
28
年
3
月
15
議長印を確認して
ください
日
一番町
議会議長
共　済　太　郎
長 議一
会番
之印
印 議町
町村コード
町村名
1 3 9 9 9
一番町

署名（PDF:6KB

所得に関する届 東 京一郎

議会議員再就職届 四七雄 二本松

平成27年度 インフルエンザ予防接種助成金請求書

氏名等補助シート

契約旅館利用補助金請求書