（第23号様式）
議会議員再就職届
８桁の共済会
会員番号を記入し
てください
証書番号（会員番号）
4 0 7 9
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
名
ﾌﾘｶﾞﾅ
―
再就職年月日
9 9 9 9
平成
24
1
年
ニホンマツ
シナオ
二本松
四七雄
月
21
日
性
別
１.男　2.女
トウキョウトチヨダグンイチバンチョウアオヤマ３－２　プラザAトウ１０２
住 〒 102-0082
所
東京都千代田郡一番町字青山3－2　ﾌﾟﾗｻﾞA棟102号
生年月日
昭和 18
年
6
月
5
日
受給している
年金の種類
1.退職年金
2.公務傷病年金
議会議員に再就職しましたので、上記のとおり届け出ます。
平成
24
年
1
月
22
必ず捺印してくだ
さい
日
氏名
二本松
届出日を記入して
ください
二本松　四七雄
㊞
上記のとおり相違ないことを認める。
町村議会議員共済会会長　殿
平成
証明した日を記入
してください
24
年
1
月
23
議長印を確認して
ください
日
一番町
議会議長
長 議一
印番
之会
印 議町
共　済　太　郎
町村コード
町村名
1 3 9 9 9
一番町

所得に関する届 東 京一郎

署名（PDF:6KB

再 審 査 請 求 書 海 義調

利 用 団 体 登 録 届

長生郡民体育大会2016の途中経過です。