（第28号様式）
所得に関する届
８桁の共済会
会員番号を記入し
てください
1.退職年金受給者
証書番号（会員番号）
4 0 3 9
性
別
―
氏
名
9 8 0 9
1.男　2.女
ﾌﾘｶﾞﾅ
アズマ　キョウイチロウ
東　京一郎
12
昭和
生年月日
年
4
9
月
日
トウキョウトチヨダグンイチバンチョウアザハンゾウモン7
ﾌﾘｶﾞﾅ
住 〒 102-0082
所
東京都千代田郡一番町字半蔵門7番地
2.所得情報
公的年金収入額
1,941,237
円
給与収入額
945,530
円
課税総所得金額
850,921
円
平成
22 年の所得について、所得証明書を添えて届け出ます。
平成
23
7
月
5
日
東
年
届出日を記入して
ください
氏名
東　京　一　郎
必ず捺印してくだ
さい
㊞
上記の届け出がありましたので報告します。
町村議会議員共済会会長　殿
平成
報告する日を記入
してください
23
年
7
月
10
議長印を確認して
ください
日
一番町
議会議長
共　済　太　郎
長 議一
印番
之会
印 議町
町村コード
町村名
1 3 9 9 9
一番町

議会議員再就職届 四七雄 二本松

署名（PDF:6KB

再 審 査 請 求 書 海 義調

長生郡民体育大会2016の途中経過です。