平成27年度婦人生活習慣病健診「施設健診」のご案内平成２7年度婦人生活習慣病健診「施設健診」が始まります。「施設健診」は、被保険者と同様に当組合直接契約健診機関などで受診することができます。（人間ドックは対象になりません。）今まで健診を受けていなかった方も、この機会に是非お申込みください。対象者平成28年3月31日までに35歳以上となる被扶養者の女性 ※健診日当日時点で被扶養者の資格のない方は、受診できません。実施期間原則として平成27年4月から平成28年1月申込締切日留 ① 意事項申込み後にオプション検査や受診場所の変更を希望する場合は、必ず事前に、当組合（03-3833-6163）までご連絡ください。本年度より、子宮がん検査の検査方法が「自己採取法」または ② 「医師採取法」から選べるようになりました。ご希望の場合は実施可能な健診機関を選択してください。乳がん検査を希望される方は、対象となる検査が実施可能な健診機関を選択してください。 ③ ※ 40歳未満の方：超音波（エコー）検査 ※ 40歳以上の方：マンモグラフィー検査健診日当日は、必ず当組合より発行された「健診受診案内書」を健 ④ 診機関の受付けに提示してください。また、健診当日まで紛失しないよう大切に保管してください。一次健診の結果、【精密検査】の判定の方は、受診券の発行を行っておりませんので、ご自身で一次健診を受診された健診機関に予約 ⑤ のうえ、医師の指示に従い受診してください。（受診日現在、当組合の加入資格がある方が対象となります。）なお、【要医療】の判定の方は、保険診療となります。【契約健診機関以外で受診する場合の注意点】・申込書とは別に「被扶養者婦人生活習慣病健診申込み理由書」を記入の上、送付してください。・乳がん検査および子宮がん検査の実施方法につきましては、 ②および③の取扱いとなります。・申込後、ご自身で健診機関へ予約をしてください。・受診の際には「健診受診案内書」に同封されている「健診費用明細書」の記入を健診機関へ依頼してください。 ⑥ ・健診料金はご自身で支払いいただき、受診日より1ヵ月以内に「健(検)診料支給申請書」、「健診費用明細書」、領収書 (原本)、健（検）診結果(写)、「特定健診問診票」 (年度末年齢40歳以上の場合のみ)をそろえ、当組合までご申請ください。・指定項目 (裏面「検査項目一覧表」の直接契約健診機関欄)以外を検査している場合はその費用を差し引いて支給致します。・事前に一部負担金の納入は必要ありません。申請額より一部負担金額を控除し、健診料を支給致します。平成27年12月28日（月）組合必着健診機関一覧こちらの「一次健診用契約健診機関」(←ｸﾘｯｸ) よりお選びください。 ※ 原則、当組合直接契約健診機関または東振協委託契約健診機関での受診をお願いいたします。一部負担金一部負担金： 3,000円オプション検査を追加した場合： 3,500円 ※ 契約健診機関以外で受診される方には、振込書をお送りしません。左記「留意事項」⑥をご確認ください。 ※ オプション検査は2種類ございますが、どちらか片方のみ追加した場合も3,500円となります。検査項目裏面「検査項目一覧表」のとおり。 ※ オプション検査は「乳がん検査」と「子宮がん検査」（自己採取法または医師採取法）申込方法および受診方法「施設健診申込書」を記入して組合へ送付してください（FAXの場合は電話にて受信結果の確認をしてください） ↓ 「健診受診案内書」および一部負担金振込用紙が届きます ↓ 一部負担金納入後、ご自身で健診機関へ予約してください ↓ ご予約した健診機関より問診票･検査容器等が届きます ↓ 「健診受診案内書」･問診票･検査容器等を持って受診してください ↓ 検査結果が健診機関より届きます ※ 契約健診機関以外で受診する場合は左記「留意事項」⑥を参照。【以下の二次検査は、支給申請の対象となりません】 ● 領収書が保険診療（3割負担）となっている場合 ● 要医療の判定（D）となっている検査を受診した場合 ● MRI検査、ピロリ菌検査及び、保険適用されていないPETCTなどの高度先進医療検査を受診した場合【ご協力のお願い】 ● 契約健診機関以外の受診を控え、なるべく契約健診機関をご利用ください。 ● 9月以降は、大変混雑いたしますので早めに受診するようお願いいたします。その他（特定健診について） 40歳以上で婦人生活習慣病健診を受診されない方や男性の被扶養者の方は、特定健診を受診されるようお願いします。お申し込みにつきましては、当組合までお問い合わせください。一部負担金1,000円で受診することができます。個人情報の取り扱について当組合と（一社）東京都総合組合保健施設振興協会では、健診に申し込まれた方の個人情報やプライバシーの保護について「個人情報保護に関する関係法令」を尊守し、常に慎重に配慮しております。検査項目一覧表検査分類問診身体計測検査項目東振協委託契約健診機関直接契約健診機関受診方法集合健診施設健診健診コース名称 C3コース（春季/秋季） 40歳以上：B1コース診察（聴打診） ● ● ● 心拍数－－－身長 ● ● ● 体重 ● ● ● ＢＭＩ指数 ● ● ● 標準体重 ● ● ● 腹囲 ● ● ●（40歳以上） 40歳未満：Bコース生活習慣病健診体脂肪率－－－視力視力 ● ● ● 血圧最高／最低 ● ● ● 左右オージオ－ ● －左右音叉等－－ ● 尿糖（定性） ● ● ● 尿蛋白（定性） ● ● ● 尿潜血反応 ● －－空腹時血糖 ● ● ● クレアチニン ● ● －ＨＤＬコレステロール ● ● ● ＬＤＬコレステロール ● ● ● 中性脂肪 ● ● ● ＡＳＴ（ＧＯＴ） ● ● ● ＡＬＴ（ＧＰＴ） ● ● ● γ－ＧＴＰ ● ● ● ＡＬＰ ● ● － Ch-E － ● ● 尿酸 ● ● ● ＨｂＡ１ｃ（NGSP値） ● ● ● 赤血球数 ● ● ● ヘマトクリット ● ● ● ヘモグロビン ● ● ● ＭＣＶ ● ● －ＭＣＨ ● ● －ＭＣＨＣ ● ● －白血球数 ● ● ● 聴力糖代謝腎尿路系糖代謝腎尿路系脂質代謝肝機能尿酸糖代謝血球検査血小板数 ● ● ● 呼吸器系胸部Ｘ線 ● ● ● 消化器系胃部Ｘ線 ● ● ● 便潜血2日法 ● ● ● 安静時 ● ● ● 眼底両眼 □ □（40歳以上）－子宮自己採取法または医師採取法 ▲ ▲ ▲ ●（自己健診法指導） ▲ ▲ マンモグラフィー－ ▲（40歳以上） ▲（40歳以上）超音波（エコー） ● ▲（40歳未満） ▲（40歳未満）便潜血検査心電図視診・触診乳房 ●は標準検査項目、▲はオプション検査項目で実施する項目 □は医師が必要と認めた場合に実施する項目平成27年度　被扶養者婦人生活習慣病健診施設健診申込所在地〒113-8511 東京都文京区湯島3-24-5 FAX 番号 03-3837-0651 電話番号 03-3833-6163 書 (FAXの場合は電話にて受信結果の確認をお願いします) 申 ※　太枠内を記入のうえ、郵送またはFAXにてお申し込みください。住所込者 ※　契約健診機関以外での受診を希望される場合は、別紙「理由書」をご提出ください。日中の連絡先被保険者の勤務先名称保険記号証氏番号名年度末性別年齢健診種別オプ生活習慣病乳がんション検希査望受健診機関コード診健診場機所関名子宮がん女自己採取法／医師採取法 (どちらか選択) 【記入例】申住所東京都文京区×××ｰ×× 先 03-XXXX-XXXX オプション検査込者日中の連絡乳がん被保険者の勤務先名称【住所】健診受診案内書および一部負担金振込用紙等をお送りする住所をご記入ください。【日中の連絡先】申込に関する確認などで日中ご連絡する場合があります。 ○○○株式会社子宮がん自己採取法／医師採取法 (どちらか選択) オプション検査を希望する方は該当項目を○で囲んでください。【乳がん検査】 40歳未満の方は視触診と超音波（エコー）検査 40歳以上の方は視触診とマンモグラフィー検査となります。【子宮がん検査】自己採取法または医師採取法どちらか一方を選んでください。 ※ 申込後にオプション検査の変更をする場合は、必ず事前に、当組合までご連絡ください。希望健診機関コード 9 9 9 9 9 受診健診場機所関名 ○×健診センター健診機関コードおよび健診機関名は当組合ホームページ（http：//www.kagukenpo.or.jp）でご確認の上、ご記入ください。なお、ホームページを閲覧できない場合は被保険者の勤務先、または当組合まで電話にてご確認ください（03－3833－6163）。やむを得ず、契約健診機関以外での受診を希望する方は健診機関コードに「800」と記入し、健診機関名に「契約健診機関以外」とご記入ください。なお、その場合は別紙「被扶養者婦人生活習慣病健診申込み理由書」の提出が必要となります。平成　年　月　日被扶養者婦人生活習慣病健診申込み理由書（契約健診機関以外を希望の方）被扶養者婦人生活習慣病健診受診申込みについて、下記の理由により、組合直接契約健診機関及び東振協委託契約健診機関以外の健診（医療）機関での受診を希望します。記記号・番号（記号）（番号）被保険者氏名被保険者勤務先受診申込氏名住連所絡先 ― （日中つながる電話番号）理由（該当する番号に○印）【理由について】 ― 1. 自宅近くで実施していない 2. その他 (※ 以下に理由を記載してください。）