様式第４号（第７条関係） （表面） 茨木市施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定変更申請書 平成 年 月 日 （申請先）茨木市長 保護者氏名 ㊞ 生年月日 居住地 連絡先 施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定の変更を次のとおり申請します。 申請の対象と なる小学校就 学前子ども 保護者との フリガナ 氏名 生年月日 続柄 平成 年 月 性別 日 男・女 障害者手帳・ 療育手帳の有無 有・無 施設に入所している場合の子どもの住所 支給認定証番号 入所（園）施設 ※法人が保護者となる場合は、法人の名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。 変更する項目の□にチェックを入れ、必要事項を記入してください。 □認定区分の変更 変 更 後 の 認 定 区 １号 （子どもの年齢が３歳以上で幼稚園等での教育を受ける場合） 分（該当するもの ２号 （子どもの年齢が３歳以上で保育所等での保育を受ける場合） を○で囲んでく ださい。）（※） ３号 （子どもの年齢が３歳未満で保育所等での保育を受ける場合） ※・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業 所内保育をいいます。 ・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。 □世帯の状況・課税額の変更 区 分 フリガナ 氏名 子 ど も の 属 す る 世 帯 の 世 帯 員 世帯の状況（該当する ものがある場合○で囲 んでください。） 子どもと の続柄 職業又は 生年月日 性別 学校名等 今年度分（４～８月 は前年度分）の市町 村民税所得割課税額 年 月 日 男・女 円 年 月 日 男・女 円 年 月 日 男・女 円 年 月 日 男・女 円 年 月 日 男・女 円 生活保護適用世帯（平成 年 ひとり親家庭（ 母子 ・ 父子 ） 月 日保護開始） 在宅障害児（者）世帯 ※変更後の世帯の状況等を記入してください。 ※対象となる子ども以外の両親及び同じ住所に住んでいる人全員について記入してください。 備考 （裏面） □支給認定の有効期間の変更 変 更 前 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 変 更 後 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで □保育の必要な日・時間の変更 変 更 前 曜日から 曜日まで 時 分から 時 分まで 変 更 後 曜日から 曜日まで 時 分から 時 分まで □認定区分の希望変更 （該当する選択肢に○印を付けてください。なお、状況により、希望区分による認定をすることができない場 合がございますので、あらかじめご了承ください。） 変 更 前 １ 保育標準時間認定 ２ 保育短時間認定 変 更 後 １ 保育標準時間認定 ２ 保育短時間認定 変更理由を記入してください。 税情報等の提供に当たっての署名欄 本申請書の提出後から支給認定の有効期間満了日まで、市長が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認 定に必要な市民税の情報（同一世帯者の情報を含む。）及び世帯情報を閲覧すること、また、その情報に基づ き決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。 保護者氏名 ㊞
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