(
) 平成 29 年度 日本看護協会 代議員立候補届
(
) 平成 29 年度 日本看護協会 予備代議員立候補届
＊該当するものに一つに○印をつけてください
公益社団法人広島県看護協会 選挙管理委員長 様
（ ふりがな ）
候 補 者 氏 名
広島県看護協会
会 員 番 号
職
種
（○印をつけてください）
保
助
看
准看
〒
自 宅 住 所
勤
務
先
（所属部署）
会
員
歴
（
）
広島県看護協会会員歴
年
日本看護協会会員歴
年
協会活動歴
立候補にあたっての
抱
負
番号
推薦者氏名
広島県看護協会
勤務先（所属部署）
１
㊞
２
㊞
３
㊞
４
㊞
５
㊞
会
員 番 号
推薦者氏名
受付日
上記のとおり、立候補を届け出ます。
年
氏 名（自署）
注】立候補受付の締切日は、平成 28 年 3 月 2 日（消印有効）です。
月
日
印