( ) 平成 29 年度 日本看護協会 代議員立候補届 ( ) 平成 29 年度 日本看護協会 予備代議員立候補届 ＊該当するものに一つに○印をつけてください 公益社団法人広島県看護協会 選挙管理委員長 様 （ ふりがな ） 候 補 者 氏 名 広島県看護協会 会 員 番 号 職 種 （○印をつけてください） 保 助 看 准看 〒 自 宅 住 所 勤 務 先 （所属部署） 会 員 歴 （ ） 広島県看護協会会員歴 年 日本看護協会会員歴 年 協会活動歴 立候補にあたっての 抱 負 番号 推薦者氏名 広島県看護協会 勤務先（所属部署） １ ㊞ ２ ㊞ ３ ㊞ ４ ㊞ ５ ㊞ 会 員 番 号 推薦者氏名 受付日 上記のとおり、立候補を届け出ます。 年 氏 名（自署） 注】立候補受付の締切日は、平成 28 年 3 月 2 日（消印有効）です。 月 日 印
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