依頼書 兼 請求書 平成 年 月 日 下記の車庫証明・自動車登録の申請手続きを 行政書士みわ事務所 へ依頼します。 連 絡 先 ０９０-８２４７-２２４３ FAX番号 ０８２０-５６-６７９０ ご依頼者名 依頼者区分 □販売店 フリガナ お名前 □個人 （どちらかに、レか■ を付けてください） ご紹介者 担当者名 住所 郵便番号 電話番号 ＦＡＸ 携帯電話 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ご連絡方法 □メール □電話 □ＦＡＸ □携帯 （ご希望の連絡方法にレか■ を付けてください） ・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・ □車庫証明を依頼します（ご依頼の場合は、レか■ を付けてください） 申請者 諸元 住所 フリガナ 氏名 郵便番号 電話番号 車名 型式 (車検証より) 長さ 車台番号 cm 幅 cm 高さ cm 使用の本拠位置 保管場所の位置 駐車場の 持ち主 代替車両 住所 フリガナ 氏名 □なし 郵便番号 電話番号 □あり ありの場合[登録番号] [車台番号] [車名] ※必要書類 □以下の全てを代行依頼する 証紙代 円 (1)委任状(車庫証明)または申請書 □自分で準備する･□代行を依頼する 円 (2)住民票等（住所確認の証明書） □自分で準備する･□代行を依頼する 手数料 円 (3)使用承諾証明書または自認書 □自分で準備する･□代行を依頼する 合計 円 ・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・ □自動車登録を依頼します（ご依頼の場合は、レか■ を付けてください） 希望登録内容 □新規登録 □移転登録 □変更登録 □抹消登録 所有者 住所 フリガナ 氏名 郵便番号 使用者 住所 フリガナ 氏名 郵便番号 登録希望日 平成 年 月 日 免税・減税申請 □なし □あり 納税義務者 □所有者課税 □使用者課税 自動車税の納税者を選んでください 自動車税の納税者を選んでください 車両の色 希望番号 希望番号のナンバープレートをご注文の場合のみ入力してください（数字4文字） 補足説明 重量税 円 手数料 取得税 円 円 自動車税 円 円 希望ﾅﾝﾊﾞｰ代 円 円 印紙代 円 合計 円 円 ＝＝＝＝＝＝＝下部は記入しないでください＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 作業完了通知 兼 請求書 平成 年 月 日 本ＦＡＸ返信にて申請代行料を請求いたします。 請求金額 円 行政書士みわ事務所 〒 742-1103 申請日 年 月 日（ ） 署 山口県熊毛郡平生町竪ケ浜781-9 交付予定日 年 月 日（ ） 時以降 連 絡 先 ０９０－８２４７－２２４３ 入金確認後、レターパックにて、ご依頼者に送付いたします。 FAX番号 ０８２０－５６－６７９０ ご入金・書類送付に関しまして、ご希望がございましたらご連絡ください。 振込先 山口銀行 錦帯橋支店 普通 ６１３７２６０ 三輪祐子（みわゆうこ） 山口県行政書士会
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