様式第１（第６条関係） 社会福祉法人利用者負担軽減対象認定申請書 （フリガナ） 認定番号※市が記入 被保険者氏名 被保険者番号 生 年 月 日 住 年 - 〒 所 利用する 月 ２．居宅サービス 男・女 別 （電話番号 １．介護老人福祉施設 サービス 性 日生 － － ） （旧措置入所者に 該当する ・ 該当しない ） （訪問介護の軽減者に 該当する ・ 該当しない ） 利用者負担 軽減申請理由 氏 名 世帯主 世 帯 構 生 年 月 日 性 別 ・ 年 月 日 男・女 ・ 年 月 日 男・女 ・ 年 月 日 男・女 ・ 年 月 日 男・女 ・ 年 月 日 男・女 生計中心者に○を つけてください 世帯員 成 江 南 市 長 上記のとおり社会福祉法人による利用者負担の軽減対象の認定を申請します。 なお、申請に係る決定のために必要な場合、私の世帯の世帯主及び世帯員の市町村民税、 固定資産税に関する課税資料及び公的扶助の受給の有無、扶養親族の有無等の資料を確認 されることに同意します。 平成 年 住 月 日 所 申請者 ※ （電話番号 名 月 日 － ） ㊞ 市が記入 交 付 年 年 適 ※ 氏 － 用 月 年 月 備 日 考 （世帯の所得状況等を把握） 日 年 月 から 年 月 まで 添付書類：収入等申告書 居宅介護支援事業所名又は施設名( ) （ ） 収 入 等 申 告 書 平成 江 南 市 長 年 月 日 殿 氏 名 ㊞ （明・大・昭 年 月 日生） 被保険者番号 社会福祉法人による利用者負担の軽減対象の認定申請にあたり、次のとおり申告します。 なお、申請に係る決定のために必要な場合、私の世帯の世帯主及び世帯員の市町村民税、 固定資産税に関する課税資料及び公的扶助の受給の有無、扶養親族の有無等の資料を確認 されることに同意します。 ① 収入の状況について 氏 名 （申請者） 収入の種類 平成（ ）年中の収入 年金等収入 円 円 円 不動産収入 円 円 円 利子・配当収入 円 円 円 その他の収入 円 円 円 円 円 円 （ 年金） 合 ② 計 預貯金等の状況について 氏 名 （申請者） 収入の種類 預 貯 金 有価証券・債権など ③ 円 額 有 ・ 無 円 有 ・ 無 １． あ 円 有 ・ 無 資産の状況について 日常生活に供する資産以外に活用できる資産がありますか ④ る ２． 扶養の状況について 税法上の扶養親族又は健 １．いない 康保険における被扶養者 となってますか ※ ２．いる 住 所 氏 名 裏面記入上の注意を参考に記入してください。 続柄 な い （記入上の注意） ① 収入 ・申請者及びその世帯全員の収入状況を記入してください。 （例）源泉徴収票、年金支払通知書、確定申告書の写しその他収入のわかる書類で確認 してください。 ・収入の種類 年金等収入 …年金及び給与の支払い額（控除前の額）を記入してください。 （遺族年金、障害年金など非課税年金を含む） 不動産収入 …所得金額を記入してください。 その他の収入…その他の収入及び仕送りなどの金額を記入してください。 ② 預貯金等 ・申請者及びその世帯全員の預貯金等を記入してください。 ③ 資産 ・日常生活に供する資産とは、居住されている家屋及びその土地をいいます。 ・施設入所者は、在宅で居住されていた家屋及びその土地をいいます。
© Copyright 2024 ExpyDoc
![改葬許可申請書 [79KB pdfファイル] - 坂戸市](http://s3.expydoc.com/store/data/000610932_1-41be53a4d8dd5b4ae846905f46f72cf8-250x500.png)
![普通財産売払申請書[PDF方式]](http://s3.expydoc.com/store/data/007574647_1-523359ea6ebebcc55a95106a08278653-250x500.png)
