第１号様式（第４条関係） 小規模修繕等契約希望者登録申請書 平成 福島町長 佐藤 卓也 年 月 日 様 申請者 郵 便 番 号 住 所 商号又は名称 福島町字 代表者職指名 電 話 番 号 印 ○ ＦＡＸ番号 福島町が発注する小規模修繕等の契約を希望するので、指定の書類を添えて申請し ます。なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを 誓約します。 １．登録を希望する修繕の種類 番号 修繕の種類 １ 土木 ２ 建築 ３ 大工 ４ 左官 ５ 屋根、板金 ６ 電気 ７ 塗装 ８ 管 ９ ガラス 10 建具 11 内装 12 その他 具体的な内容 資格・免許等の名称 ※希望する修繕の番号を○で囲み、必要事項を記入してください。 ※資格・免許等が必要な業種は、名称を記入し許可証等の写しを添付してください。
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