様式第１号（第３条関係） 小規模契約希望者登録申請書 年 毛呂山町長 月 日 あて 毛呂山町が発注する小規模契約を希望するので、登録を申請します。 郵便番号 住所又は所在地 ふ り が な 商号又は名称 ふ り が な 代表者職・氏名 電 話 番 印 ＦＡＸ 番 号 号 希望業種（５業種以内） 登 録 希 望 業 種 許可等の種類・名称 １ ２ ３ ４ ５ ※ 希望業種の履行に際して、許可・免許等が必要な業種は、それらの名称等を記入し許 可証・免許証等の写しを添付して下さい。
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