不在者投票宣誓書（兼請求書）記入例 品 川 区 議 会 議 員 選 挙 今日の日付は平成27年 ◆こちらをご記入ください。 ふりがな せんきょ はなこ 氏 名 選 住 所 挙 品川区 （名簿登録地） 花 明治 大正 昭和 平成 子 月 日 ４４年 月 日生 ２ ６ 広町 ２ 丁目 １ 番 ３６ 号 ハイツ品川大井町２０６ （号室） ＊住所に部屋番号がある方は、必ず部屋番号をご記入ください。 ◆ 投票日当日に、該当すると見込まれる事由の番号を○で囲んでください。 投 仕事等 によるため （１号事由） ﾚｼﾞｬｰ・用事等 によるため 票 ②学 業 ④冠婚葬祭 ⑤家事 ③地域行事・ボランティア活動等に従事 などのため ⑥品川区外に 外出、旅行、滞在 するため ⑦品川区内（投票区の区域外）に 外出 するため （２号事由） 歩行困難 によるため ①仕 事 （ ⑧病気 ⑨負傷 ⑩妊娠・出産 ⑪高齢 ）など身体上の理由のため （３号事由） 事 ⑫住所移転により、品川区外（下記の住所）に居住するため 住所移転 によるため 住 （５号事由） 所 都 府 道 県 市 町 区 村 町 (号室) 由 私 は 、 平 成 ２ ７ 年 ４ 月 ２ ６ 日 執 行 の 品 川 区 議 会 議 員 選 挙 の 当 日 、 上記の事由に該当する見込みです。このことが、真実であることを誓い、投票用紙 を請求しま す。 ◆必ずこちらもご記入ください 投票用紙および投票用封筒の送付先住所 〒 《事務欄》 ○○○ー○○○○ ○○県○○市○○１−２−３ 請求書収受 Ｎｏ． 連絡先電話番号 ０８０−○○○○−×××× 請 求 件 交 付 件 発 送
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