証明書発行申請書（卒業生） ＜社会福祉主事任用に関する科目の履修証明書 専用＞ 申請日 平成 年 月 日 旧姓 （在学時の名前と異なる場合は記入） 氏 名 昭和・平成 年 学科コース 月 卒業・修了・退学 科 学籍番号 コース・専攻・専修 生年月日 年 月 日生 住所（現住所） 電話番号 （申請内容に不備がある場合等にご連絡します。 平日 8:30～17:00 に連絡がとれる番号を記入して下さい。 複数記入も可） 必要部数 発行手数料 部 [1 部 400 円] 円 1 既修得科目 2 3 ※既修得科目は正確に３科目記入して下さい。 ※既修得科目名の確認は、事前に電話でお問い合わせ下さい。 提出先 受け取り希望月日（作成には、申請書到着後３～４日必要です） 月 他の証明書を同時に発行申請している場合は右の□に を記入して下さい。 日 □ 今治明徳短期大学 教務課 〒794-0073 申請・問い合わせ先 愛媛県今治市矢田甲６８８番地 TEL:0898-22-7279 （平日 8：30～17：00） 教務課記入欄 （受付日： 月 日 受渡方法： 郵送・窓口 手数料徴収： 済・受渡時）
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