都道府県等受付審査局（LRA)　宛
または
日医電子認証センター　宛
【医師資格証】
医師資格証の暗証番号（パスワード）開示申請書
私は、「医師資格証」の暗証番号（パスワード）開示を申請します。
・『日本医師会認証局運用規程（CPS）』及び『日本医師会医師資格証利用規約』に同意します。
来訪の場合は、医師資格証を持参してください。
郵送の場合は、医師資格証の表面のコピーを同封してください。(ご本人確認の連絡をさせていただく場合があります。）
*必須項目
申請日
年
月
日
医師資格証のカードID
カードID*
J
M
A
①開示申請者情報
加入者氏名*
(医師資格証券面の氏名）
※外国人で英字等を使用する場合は、英字で記入
漢字（自署） 姓
名
（ミドルネーム等、必要な場合はここに記入）
医籍登録番号*
第
号
③ 連絡先情報　電子認証センターから本申請書に関するご連絡先
〒
連絡先住所*
都　道
府　県
（組織名）
電話番号*
（部署名）
-
-
FAX番号
-
-
メールアドレス
◆　電子認証センター使用欄
受付日
確認者*
（氏名自署）
Ver.4.00
C-RREV-GA01-006

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平成 28 年 10 月 20 日 外 務 省 財 務 省 経 済 産 業 省 中央アフリカ