申請日(記入日) 平成 年 月 日 期日前投票立会人登録申請書 期日前投票立会人の登録について、下記のとおり申請します ふりがな 氏 名 〒 住 所 － 松戸市 連 絡 先 （電話番号） 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日生まれ（満 歳） 職業(任意) （政党の党員等である場合は、所属している政党 所属政党又はその 他の政治団体名 等の名称を記入してください。どこにも所属してい ない場合は「無所属」とご記入ください。） ※ 何を見て募集を知りましたか？（□内にチェック レ を入れてください） □広報まつど □市ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ □ﾊﾞｰｽﾃﾞｰｶｰﾄﾞ封入ちらし □その他( 応募理由等 そ の 他 ) ※一つの投票区内において、同一の政党その他の政治団体に属する者 2 人以上が投票立会人になることはで きません。 【備考】 ・申請の前に再度、応募資格等のご確認をお願いいたします。 ・応募状況により、ご希望に添えない場合がありますので、ご了承ください。 ・本申請書により取得した個人情報は、選挙事務に関する業務以外の目的には使用しません。 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------松戸市選挙管理委員会処理欄 受付日 提出先 平成 年 月 〒271-8588 松戸市根本 387 番地の 5 日 処理者 松戸市選挙管理委員会（市役所本館 3 階） TEL ： 047（366）7386 FAX ： 047（369）3360 E-mail： [email protected]
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