（様式10-1）工事実績申告書設備設置（平成26年度補正）全2枚中の1

（様式１０-１）
設備設置（平成26年度補正）
全２枚中の1枚目
工事実績申告書
申告日平成
申請者
：
手続代行者
：
設置場所名称
：
年
月
印
申請者印又は
手続代行者印
工事請求総額（税抜）
設備情報
【選択】建物区分
□ 新築工事
□ 既築
【選択】電力契約区分
補助申告額
補助対象外額
□ 高圧
□ 低圧
注1）交付決定の工事から変更のあった場合は、ア列の太枠線内チェックボックスにレ点を記入し、変更後の内容を記載してください。
注2）交付時と同内容の工事項目は、イ列のチェックボックスにレ点を記入してください。
（１）充電設備等設置工事費
□ ①充電設備等設置工事費
充電設備等設置工事費
項目の記入例
コンクリート基礎
金属架台
アンカー
壁掛
本体搬入費
(1)合計
ア
□
□
□
□
□
□
□
ア
□
イ
□
□
□
□
□
□
□
イ
□
項目
ア
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
イ
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
項目
メーカー
盤本体
ブレーカー1
ブレーカー2
ブレーカー3
電子ブレーカー
盤本体
ブレーカー1
ブレーカー2
ブレーカー3
ブレーカー4
電源線・アース線・通信線
配管材
プルボックス
ハンドホール
柱（架空配線に伴う）
電工
土工
本体設置工
基礎工
電工
項目
本体搬入費
-
-
-
-
仕様（サイズ）
数量/人工
-
-
□ ②電気配線工事費
分電盤/受電盤
手元開閉器盤
電源線
□
□
□
□
□
□
□
□
防火区画・貫通工事
に伴う労務費
工事用重機
引込柱
土工
搬入費
ア
□
□
□
□
□
ア
□
ア
□
□
□
イ
□
□
□
□
□
イ
□
イ
□
□
□
項目
ｷｭｰﾋﾞｸﾙ
変圧器
外箱（変圧器用）
PAS/UGS
高圧分岐装置
項目
基礎
項目
基礎工
据付・設置工
電工
□ □
工事用重機
引込柱
搬入費
□ ③高圧受変電設備設置工事費
高圧設備機器費
【選択】工事区分
□ 新設
□ 増設
基礎工事費
労務費
□ ④特別措置に基づく受電工事費
請求額
アイ項目（電力契約）
□ □ 低圧
□ □ 高圧
型式
仕様
数量/人工
①合計
費用/単価小計
費用
小計
②合計
費用/単価小計
1
1
1
メーカー
型式
仕様・容量
-
-
-
-
-
-
-
-
③合計
費用/単価小計
数量
1
1
1
1
1
基礎サイズ
人工
-
費用
小計
単価
小計
④合計
請求金額
小計
日
（様式１０-１）
設備設置（平成26年度補正）
全２枚中の2枚目
工事実績申告書
申告日平成
申請者
：
手続代行者
：
設置場所名称
：
年
月
印
申請者印又は
手続代行者印
（２）案内板設置工事費
【選択】入口の数
□ ァ.入口２ヶ所以下の施設への設置
□ ィ.入口３ヶ所以上の施設への設置
(2)合計
ア
□
□
□
□
□
□
□
□
イ
□
□
□
□
□
□
□
□
項目（設置場所区分）
案内板（入口）
案内板（誘導）
案内板（説明）
基礎
電気配線部材（タイマー）
本体設置工
基礎工
電工
-
-
仕様
数量/人工
（３）付帯設備設置工事費
(3)合計
□ ①駐車スペースのライン引き
アイ項目
□ □ ライン引き材料
□ □ 土工
□ ②路面表示
【選択】待機スペースの申請
□ あり
□ なし
-
-
色
数量/人工
①合計
費用/単価小計
ア
□
□
□
□
□
□
イ
□
□
□
□
□
□
項目（工法）
フィルム（溶融式）
フィルム（貼付）
塗装
文字
土工
塗装工
表記内容
色
仕様（サイズ）
数量/人工
②合計
費用/単価小計
ア
□
□
□
□
□
□
イ
□
□
□
□
□
□
項目
屋根本体1
屋根本体2
基礎
本体設置工
基礎工
搬入費
メーカー
型式
仕様（サイズ）
数量/人工
③合計
費用/単価小計
ア
□
□
□
□
□
イ
□
□
□
□
□
項目
小屋本体
基礎
本体設置工
基礎工
搬入費
メーカー
型式
仕様（サイズ）
数量/人工
④合計
費用/単価小計
ア
□
□
□
□
□
□
イ
□
□
□
□
□
□
項目
U型バリカー1（鋼製）
U型バリカー2（鋼製）
車止め
基礎
設置工
基礎工
仕様（サイズ）
数量/人工
⑤合計
費用/単価小計
ア
□
□
□
イ
□
□
□
項目
メーカー
電灯本体
電材(ﾌﾞﾚｰｶｰ、ﾀｲﾏｰ等含む）
電工
数量/人工
⑥合計
費用/単価小計
□ ③屋根
□ ④小屋
□ ⑤充電設備防護用部材
注）U型かつ鋼製のみ補助対象
-
-
□ ⑥電灯
型式
-
（４）その他設置に係る費用
(4)合計
□ ①雑材・消耗品費、養生費
アイ項目
□ □ 雑材・消耗費・養生
-
-
-
-
①合計
費用
小計
ア
□
□
□
-
-
-
-
②合計
費用
小計
アイ項目
□ □ 安全誘導員費
-
-
日数
人工数
③合計
単価
小計
アイ項目
□ □ 発電機レンタル費
-
日数
数量
④合計
費用/単価小計
ア
□
□
□
□
-
-
日数
数量/人工
⑤合計
費用/単価小計
-
-
□ ②レイアウト検討・図面作成費
イ
□
□
□
項目
図面作成費
レイアウト検討費
電力会社立会・協議費
□ ③安全誘導員費
□ ④停電回避費
□ ⑤充電スペース造成費
【選択】申請場所
□ 高速道路
□ 道の駅
費用/単価小計
イ
□
□
□
□
項目
重機
土工
産業廃棄物処理費
材料費
容量
□ ⑥緒経費
アイ項目
□ □ 諸経費
-
-
⑥合計
費用
小計
日

Download Report