２０１５年３月４日（水）午前10：00∼３月２７日（金） ※受付開始前にお送りいただいても、受付できませんのでご注意ください原則、ホームページのWeb申請フォームからお申込み下さい。 ※郵送・E-mail・持込みによる申し込みは無効 FAX：042-330-5140 TUFSオープンアカデミー受講申込書２０１５（平成２７）年度・前期１．希望講座（講座詳細をご確認の上、各項目をご記入ください。会場・時間帯は該当の所に○を付けてください。） ※お申込み講座に、会場が異なる同講座がある場合は、ご記入前に再度ご確認下さい。 ※同じ曜日、時間帯の講座は同時に申し込めません。講座名会場・時間帯講座番号曜日講師府中本郷本郷本郷 19:20∼ 14:00∼ 16:30∼ 19:00∼ 府中本郷本郷本郷 19:20∼ 14:00∼ 16:30∼ 19:00∼ 府中本郷本郷本郷 19:20∼ 14:00∼ 16:30∼ 19:00∼ 府中本郷本郷本郷 19:20∼ 14:00∼ 16:30∼ 19:00∼ ※2014(平成26)年度後期から受講料が変更になりました。語学講座（12回）：18,540円教養講座 (12回)：18,540円 (10回)：15,450円（6回）：9,270円 (5回)：7,730円（3回）：4,640円２．お申込者について (＊の項目は必ずご記入ください。) （ふりがな）前年度受講有・無性別(＊) 男・女氏名(＊）生年月日(＊) 昭和・平成年月日郵便番号(＊）＿＿＿−＿＿＿＿住所（＊） ※講義当日の休講の連絡など、急ぎのご連絡を差し上げる場合がありますので、携帯電話をお持ちの方は携帯電話番号または携帯メールアドレスをご記入ください。電話番号1(＊) （） − 自宅もしくは携帯電話番号2 （） − 携帯電話電話番号3 （） − ＦＡＸ（） − E-mail（PC） @ E-mail（携帯） @ 勤務先・（自宅・勤務先・（）） ※[email protected] からのメールを受信できるように設定してください職業・勤務先最終学歴備考個人情報の利用について１．この申請書を東京外国語大学に提出した時点で、東京外国語大学が、オープンアカデミー運営に必要な範囲（※）において、申請者の個人情報を利用することに同意したものとさせていただきます。 ※必要な範囲・・・講座受講可否の通知郵送などの受講管理業務２．今後、東京外国語大学が主催または協力する生涯学習に関する事業についての案内を受け取ることについて、どちらかを選んで○を記入してください。案内送付を希望します・希望しません ○のご記入がない場合は、ご希望がないものとさせていただきます。事務使用欄受付日以下の欄には記入しないでください。入力日受付番号通知東京外国語大学