受講申込書

【優先受付期間】2016年8月24日(水）午前10：00∼8月26日（金）
【一般受付期間】2016年9月1日(木）午前10：00∼9月23日（金）
FAX：042-330-5140 原則、ホームページのWeb申請フォームからお申込み下さい。 ※郵送・E-mail・持込みによる申し込みは無効となります。
２０１６（平成２８）年度秋期間 TUFSオープンアカデミー受講申込書１．希望講座（講座詳細をご確認の上、各項目をご記入ください。会場・時間帯は該当の所に○を付けてください。）
講座名
講座番号
会場・時間帯
曜日
講師
府中
本郷
本郷
本郷
19:20∼ 14:00∼ 16:30∼ 19:00∼
府中
本郷
本郷
本郷
19:20∼ 14:00∼ 16:30∼ 19:00∼
府中
本郷
本郷
本郷
19:20∼ 14:00∼ 16:30∼ 19:00∼
府中
本郷
本郷
本郷
19:20∼ 14:00∼ 16:30∼ 19:00∼
府中
本郷
本郷
本郷
19:20∼ 14:00∼ 16:30∼ 19:00∼
語学講座（12回）：18,540円講座（12回）：18,540円 (8回)：12,360円 (7回)：10,820円（6回）：9,270円（5回）：7,730円（3回）：4,640円
教養
２．お申込者について (＊の項目は必ずご記入ください。)
（ふりがな）
氏名(＊）
西暦年月日生年月日(＊)
春期間の
受講
有・無
性別(＊)
男・女
郵便番号(＊）＿＿＿−＿＿＿＿住所（＊）
※講義当日の休講の連絡など、急ぎのご連絡を差し上げる場合がありますので、携帯電話をお持ちの方は携帯電話番
号または携帯メールアドレスをご記入ください。
電話番号1(＊) （） −
自宅もしくは携帯
電話番号2
（） −
携帯電話
電話番号3
（） −
ＦＡＸ
（） − E-mail（PC）
@
E-mail（携帯）
@
勤務先・（
自宅・勤務先・（
）
）
※[email protected] か
らのメールを受信できるように設定し
てください
職業・勤務先
最終学歴
備考
個人情報の
利用について
１．この申請書を東京外国語大学に提出した時点で、東京外国語大学が、オープンアカデミー運営に必要な範囲
（※）において、申請者の個人情報を利用することに同意したものとさせていただきます。
※必要な範囲・・・講座受講可否の通知郵送などの受講管理業務
２．今後、東京外国語大学が主催または協力する生涯学習に関する事業についての案内を受け取ることについ
て、どちらかを選んで○を記入してください。
案内送付を
希望します・希望しません
○のご記入がない場合は、ご希望がないものとさせていただきます。
事務使用欄
受付日
以下の欄には記入しないでください。
入力日
受付番号
通知
東京外国語大学

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