ダイビング申込書 コース名 ＜ DIVING COURSE □体験ダイビング □オーシャンダイバー（ Jr.・Sr. ） □オーシャンダイバープラス（ Jr. ・Sr. ） □スポーツダイバー □ダイブリーダー □ダイブディレクター □スクーバーダイバー □スノーケラー □スキンダイバー □ファンダイビング □ＳＤＣ（ ） □その他（ ） フリガナ 性別 氏名 男 ・ 女 生年月日 年齢 西暦 年 月 日生 血液型 沖縄出発日 型 / 満 才 フリガナ 現住所 〒 都道 府県 TEL. （ ） （フリガナ） 氏 名 緊急連絡先 （続柄） TEL. （ ） ∼水中カメラ∼ □持っている ・ □レンタル希望（1,500円/1台） ※お客様のお写真を、 当店aoiダイビングサービスHPのブログへ、掲載のご協力を頂いてもよろしいでしょうか？ □了承 □拒否 ★当店をどのようにしてお知りになりましたか？ □インターネット □雑誌 （雑誌名 ） □旅行会社 □知人・友人の紹介 □その他（ ） 身長： ． ｃｍ 体重： ． kg シューズサイズ： ． ｃｍ 視力： 右 左 村田 一信 4386-AD 私 は の開催するダイビングコースに自由意志を持って （インストラクター名） （受講者名） 参加するものであり、自己の責任を持ちダイビング活動をおこないます。 記入日： 年 月 日 受 講 者 署 名 （未成年の場合） 親権を持つ保護者署名 「お客様の個人情報の取扱いに関して」 当店は個人情報を取扱う際に、個人情報の保護に関する諸法令をはじめ、 国が定める指針、その他規範、主務大臣のガイドラインに定められた義務、 ならびに本個人情報保護基本方針を遵守いたします。 BSAC JAPAN
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