徳島県ホームページ広告事業入札参加資格確認書
平成
年
月
日
〒
住所又は所在地
商号又は名称
代表者の職・氏名
印
担当部署
連
担当者氏名
絡
電話番号
先
ＦＡＸ番号
メールアドレス
（注）この確認書は，徳島県ホームページ広告事業入札参加要項「６入札手続等(2)」に
基づき提出していただくものです。
平成２７年３月１２日（木）午前１０時
入札説明会時提出