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年
委任
GMO イプシロン株式会社
月日
状
御中
(委任者)
住所
会社名
印
代表者名
電
話
ＦＡＸ
私は、下記「代理人」欄に記載した者を代理人と定め、下記委任事項について委任します。
（代理人）
住所
氏名
（フリガナ）
記（委任事項）
１ GMO イプシロントランザクションレンディングにおける一切の権限
２上記に関連する一切の事項
以上

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