辞　退　届
平成　年　月　日
前橋市長　あて
指定医番号
医師氏名
印
児童福祉法第１９条の３第１項に規定する指定医の指定について、児童福祉法施行規則第７条の１５
の規定に基づき指定を辞退します。
辞　退　理　由
※指定の辞退を希望する日から６０日以上の予告機関を設けてください。

辞退届(2015年2月14日 14時32分更新 38KB)

平成27年度青森県小児慢性特定疾病指定医研修受講申込書