平成２７年度青森県小児慢性特定疾病指定医研修 受講申込書
青森県健康福祉部こどもみらい課家庭支援グループ 行
（ＦＡＸ：０１７－７３４－８０９１）
（Ｅmail：[email protected]）
（フリガナ）
氏
名
指定医番号
勤務先
〒
連絡先
所在地
電話番号
※１ 小児慢性特定疾病指定医の開催日と同日に、青森県医師会館で開催される難病指
定医研修を受講される場合であっても、この受講申込書によりお申し込みくださる
ようお願いします。
※２ 小児慢性特定疾病指定医研修の最後に修了証を交付します。
※３ 受講料は無料です。