辞退届（第1号様式の13）

第１号様式の13（第１条の９関係）
辞退届
年
いわき市長
月
日
様
指定医番号
氏
名
㊞
児童福祉法第19条の３第１項に規定する指定医の指定について、児童福祉法施行規則第７条の
15の規定に基づき指定を辞退します。
辞退理由

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指定小児慢性特定疾病医療機関辞退申出書指定医療機関名

指定小児慢性特定疾病医療機関辞退申出書指定医療機関名

辞退届

辞退届

辞退届(2015年2月14日 14時32分更新 38KB)

辞退届(2015年2月14日 14時32分更新 38KB)

平成27年度青森県小児慢性特定疾病指定医研修受講申込書

平成27年度青森県小児慢性特定疾病指定医研修受講申込書

指定医指定辞退申出書印

指定医指定辞退申出書印

(平成年度分) 保育所入所決定辞退届

(平成年度分) 保育所入所決定辞退届

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