この用紙に記入しＦＡＸ又は郵送して下さい。
ＦＡＸ：0798-78-5675
郵送：〒663-8231 兵庫県西宮市津門西口町 2-16
※ご予約日 1 週間前までに送って下さい。
届いた時点で予約確定となります。
予約確認チェック表
1：予約日
月
日
曜日 午前 午後
時
分
2：ふりがな
3：氏名
4：年齢
5：職業
6：住所 〒
－
7：同居している家族の方は安田歯科への通院はご存知ですか？
Ａ：知っている Ｂ：知らない Ｃ：知られたくない Ｄ：同居人なし
8：携帯番号（7：でＢ又はＣと答えられた方はお持ちであれば必ず）
9：自宅番号
10：ＦＡＸ番号
11：メールアドレス（携帯・ＰＣ・その他）
12：以下の件についてチェックして下さい。
□「診療時間と費用について」 ※初診は保険診療分も含み約 60.000 円前後かかります。
□「予約日時の変更の可能性があるということ」
□「生活記録習慣表と問診表について」
□「時間厳守について」
□「保険証について」
□「キャンセルについて」

FAX番号 024－954－7111

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