(別紙様式 １） 独 立 行 政 法 人 日 本 ス ポ ー ツ 振 興 セ ン タ ー 国立スポーツ科学センター職員採用申込書 写 平成 真 上半身脱帽のもの 日 ＊整 理 番 号 タテ4cm×ヨコ3cm ＊備 この欄に糊付して 考 ＊印の欄は記入不要 ください。 ふりがな 性 氏 名 男・女 別 昭和 年 月 日生 （満 歳） ふりがな 現住所 （イ） 月 専門分野 最近撮影した正面 （ア） 年 〒 電話 （ ） 〒 電話 （ ） ふりがな 連絡先 携帯電話番号 ( ) Ｅメールアドレス 合否通知先を選んで（ア）か（イ）のどちらかに○印を記入してください。 学 校 名(大学以上) 学部・学科等 入学・卒業・修了年月日 S・H S・H S・H S・H S・H 学 歴 取得した学位名 取得年月日 S･H 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 入・卒・修・見込・退学 入・卒・修・見込・退学 入・卒・修・見込・退学 入・卒・修・見込・退学 入・卒・修・見込・退学 年 月 日 取得・取得見込 検定・資格 免 許 等 活 動 学 会 活 動 内 容 活 動 期 間 年 S・H ・ 年 S・H ・ 年 S・H ・ 年 S・H ・ 月 ～ 月 ～ 月 ～ 月 ～ 年 月 ・ 年 月 ・ 年 月 ・ 年 月 ・ 競技スポーツ活動歴、又は競技団体サポートスタッフ歴等があれば記入してください。 活 動 内 容 活 動 期 間 S･H S･H S･H S･H 年 ・ 年 ・ 年 ・ 年 ・ 職務経歴についてどちらかに○印を記入してください。 職務経歴 あり（別記様式２に記入してください。） ・ なし 今回の公募を知った理由について 該当するものに○印を記入してください。 １.JISS・JSCﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ ２.JRECIN（研究者人材ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ） ３.その他（ ） 月 ～ 月 ～ 月 ～ 月 ～ 年 月 ・ 年 月 ・ 年 月 ・ 年 月 ・ （別紙様式 ２） 職 務 経 歴 書 氏 名 期 間 勤 務 先 名 電 話 番 号 職 種 役 職 勤 務 先 名 電 話 番 号 職 種 役 職 勤 務 先 名 電 話 番 号 職 種 役 職 勤 務 先 名 電 話 番 号 職 種 役 職 S･H 年 月から 職 S･H 年 月まで 務 （ 年 か月） 内 容 期 間 S･H 年 月から 職 S･H 年 月まで 務 （ 年 か月） 内 容 期 間 S･H 年 月から 職 S･H 年 月まで 務 （ 年 か月） 内 容 期 間 S･H 年 月から 職 S･H 年 月まで 務 内 （ 年 か月） 容 ※ 職務経歴がない場合は、「職務経歴書」の提出の必要はありません。 ※ １枚で記入できない場合は，当用紙を複写して記入してください。 （別紙様式 ３） 応 募 の 理 由 及 び 抱 負 氏 名 ※「アスレティック・トレーナー（又は理学療法士）」以外の職種に応募の場合のみ提出 （別紙様式 ４） 研 究 業 績 目 録 氏 名 修士論文題名 博士論文題名 発 表 論 文 名・著 書 名 著者名，論文・著書名，雑誌名，巻(号)，最初と最後のページ，発表年(西暦)，査読有・無 ただし，学会大会発表の抄録等は含めないこと。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 その他 著書 件 学術論文 件 ※「アスレティック・トレーナー（又は理学療法士）」に応募の場合のみ提出 （別紙様式 ５） 主なスポーツ関連研究活動 氏 名 スポーツ関連研究活動 期 間 活 動 内 容 S・H 年 月から S・H 年 月まで S・H 年 月から S・H 年 月まで S・H 年 月から S・H 年 月まで S・H 年 月から S・H 年 月まで S・H 年 月から S・H 年 月まで S・H 年 月から S・H 年 月まで S・H 年 月から S・H 年 月まで S・H 年 月から S・H 年 月まで S・H 年 月から S・H 年 月まで S・H 年 月から S・H 年 月まで ※ １枚で記入できない場合は，当用紙を複写して記入してください。 ※「アスレティック・トレーナー（又は理学療法士）」に応募の場合のみ提出 （別紙様式 ６） スポーツ歴及びトレーナー活動実績 氏 名 スポーツ歴 期 間 S・H 年 月から 競 技 名 ・ 大 会 ・ 成 績 等 S・H 年 月まで （ 年 か月） S・H 年 月から S・H 年 月まで （ 年 か月） S・H 年 月から S・H 年 月まで （ 年 か月） S・H 年 月から S・H 年 月まで （ 年 か月） トレーナー活動実績（活動対象・場所・活動内容等） 期 間 S・H 年 月から 活 動 S・H 年 月まで 実 績 （ 年 か月） S・H 年 月から 活 動 S・H 年 月まで 実 績 （ 年 か月） S・H 年 月から 活 動 S・H 年 月まで 実 績 （ 年 か月） S・H 年 月から 活 動 S・H 年 月まで 実 績 （ 年 か月） S・H 年 月から 活 動 S・H 年 月まで 実 績 （ 年 か月） ※ １枚で記入できない場合は，当用紙を複写して記入してください。 （別紙様式 ７） 推 薦 書 候補者の現職名及び所属 推 氏 薦 理 名 由 参 考 事 項（必要があれば御記入ください） 独立行政法人日本スポーツ振興センター理事長 殿 平成 年 月 日 推薦者の職・氏名 （印）
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