別記様式第５号（第２条関係）
口 座
振
込
依
頼
書
年
滋賀県知事
月
日
あて
住
所
氏
名
印
○
滋賀県専門研修医（家庭医療）研修資金の貸与にあたっては、下記口座への
振り込み払いでお願いします。
記
金融機関名
本・支店名
預金種別
１ 普通預金
口座番号
（フリガナ）
口座名義
※
国内に本支店をおく金融機関に限る。
２
当座預金

専門研修実施計画書兼誓約書（様式第2号）（PDF：43KB）

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