様式第１ 一般競争入札参加申込書 平成 豊川市長 山 脇 実 年 月 日 様 申込人 住 所 (所在地) 氏 名 (法人名及び代表者名) 印 平成２７年３月１９日執行の自動販売機設置に係る一般競争入札について、下記物件の入札参加を申し 込みます。 なお、添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。事実と相違することが判明した場合 には、当該事実に関して貴市が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。 記 参加を希望する物件の「申込」欄に○をつける。 番 号 施設名 申 込 番 号 施設名 申 込 番 号 施設名 申 込 1 豊川市赤坂休憩所（よらまいかん） 11 豊川市プール④ 21 小坂井文化会館② 2 豊川市スポーツ公園 12 豊川市プール⑤ 22 ウォーキングセンター 3 豊川市御幸浜ﾊﾟﾀｰｺﾞﾙﾌ場 13 豊川市音羽運動公園① 23 岩ノ谷トイレ 4 豊川市総合体育館 14 豊川市音羽運動公園② 24 勤労福祉会館① 5 豊川市武道館 15 豊川市音羽運動公園③ 25 勤労福祉会館② 6 豊川市農業者ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞｾﾝﾀｰ① 16 豊川市庭球場 26 勤労福祉会館③ 7 豊川市農業者ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞｾﾝﾀｰ② 17 豊川市上長山庭球場 27 小坂井庭球場 8 豊川市プール① 18 豊川市一宮体育センター 28 学校給食センター 9 豊川市プール② 19 豊川市御津庁舎 29 南部学校給食センター 10 豊川市プール③ 20 小坂井文化会館① ※販売品目は、別紙「自動販売機設置仕様書」で確認してください。 豊川市内に支店、営業所等がある場合には次の項目を記載してください。 名称 所在地 支店・営業所・出張所・（ 豊川市 代表者名 担当者所属部署 氏 電話番号 FAX 名 添付書類 １ 同意書兼市税等滞納情報照会書（様式第２）※該当者のみ提出とし、該当者は以下のとおり （１）法人の場合・・・豊川市内に本店、支店又は営業所がある者 （２）個人の場合・・・豊川市内に在住している者 ２ 誓約書（様式第３） ３ 証明書類・・・平成２６年３月６日執行の入札において証明書を提出した者については不要とする （１）法人の場合・・・法人登記簿謄本（履歴事項全部証明書）の写し （２）個人の場合・・・住民票の写し ４ 委任状（様式第４）※入札に関する一切の権限を代理人（支店、営業所等）に委任する者のみ ５ 設置予定の自動販売機のカタログの写し 7 ） 様式第２ 同意書兼市税等滞納情報照会書 同意書 平成 豊川市長 年 月 日 殿 この度、豊川市へ自動販売機設置に係る一般競争入札の参加申込みを行うにあた り、豊川市総務部管財契約課が、当方の市税及び国民健康保険料の滞納の有無に関す る情報を豊川市総務部収納課へ照会、確認することに同意します。 （申請者） 住 所 氏 名 印 （法人にあっては、その所在地、名称及び代表者氏名） 市税等滞納情報照会書 平成 総務部収納課長 年 月 日 殿 総務部管財契約課長 上記の同意書に係る申請者の市税及び国民健康保険料について、滞納の有無を回答 願います。 市税等滞納情報回答書 平成 総務部管財契約課長 年 月 日 殿 総務部収納課長 上記照会に係る申請書の市税及び国民健康保険料について、下記のとおり証明す る。 記 滞納の有無 有 8 ・ 無 様式第３ 誓 約 書 私は、豊川市が実施する自動販売機設置事業者募集入札の参加申込みに当たり、次 の事項を誓約します。 １ 一般競争入札参加申込書の提出に際し、入札説明書に記載の内容をすべて承知 しています。 ２ 入札説明書の「２ 入札参加資格」に定める必要な資格を有します。 ３ 入札結果に関し、豊川市ホームページ等にその内容が掲載されることに異議あ りません。 平成 豊川市長 年 月 日 様 住 所 (所在地) 氏 名 (法人名及び代表者名） 印 9 様式第４ 委 代理人 任 住 所 (所在地) 氏 名 (法人名及び代表者名） 状 印 私は、上記の者を代理人と定め、平成２７年３月１９日執行の自動販売機設置に係 る一般競争入札に関する一切の権限を委任します。 平成 年 豊川市長 様 月 日 委任者 住 所 (所在地) 氏 名 (法人名及び代表者名） 10 印 様式第５ 質 問 書 平成 年 月 日 平成２７年３月１９日執行の自動販売機設置に係る一般競争入札について下記のと おり質問します。 申込人 住 所 (所在地) 氏 名 (法人名及び代表者名） 担当者 氏 名 電話番号 ＦＡＸ番号 － － － － 質問内容 ※ 質問については、平成２７年３月１２日(木)午後５時１５分までに豊川市役所総 務部管財契約課にあらかじめ電話連絡の上、ＦＡＸ送信してください。 豊川市役所総務部管財契約課 11 電話（０５３３）８９－２１０８ ＦＡＸ（０５３３）８９－２１６３ 様式第６ 入 札 書 平成２７年３月１９日 豊川市長 山 脇 実 様 入札者 住 所 氏 名 印 [法人の場合は名称及び代表者名] 豊川市契約規則に基づき、下記のとおり入札します。 記 金 番 号 施 設 額 名 千万 百万 拾万 万 千 百 拾 円 ただし、自動販売機設置場所貸付料 備考 １ 訂正又は抹消した箇所には押印すること。ただし、金額を訂正した場合 は無効とする。 ２ 金額の数字はアラビア数字を用い、頭に「金」又は「￥」を記入するこ と。 ３ 記載する金額は、１年間の貸付料を記載すること。 ４ 本様式は参加を希望する物件ごとに作成することとし、作成にあたって は仕様書に記載のある番号及び施設名を記入すること。 落札価格について 物件番号２、１４から１７、２２、２３、及び２７から２９： 入札書に記載された金額をもって落札価格とする。 物件番号１、３から１３、１８から２１、及び２４から２６： 入札書に記載された金額に当該金額の 100 分の 8 に相当する額を加算した金額 （当該金額に 1 円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額） をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係わる課税 事業者であるか免税事業者であるかを問わず、契約希望金額の 108 分の 100 に 相当する金額を入札書に記載すること。 12
© Copyright 2024 ExpyDoc
