東京大学寄附申込書平成東京大学総長年殿寄附者住所氏印名貴大学に対し、下記のとおり寄附をいたします。 ■寄附先東京大学医科学研究所 ○○分野 ○○ ○○教授 ■寄附金額金円也（寄附金額の１４％を研究支援経費として大学の運営のために使用することを了解いたします。） ■寄附目的及び条件「東京大学医科学研究所における医科学の研究」 ■その他月日東京大学寄附申込書～現金をご寄附いただく記入例～平成１７年４月１日東京大学総長殿申込日を御記入ください。寄附者住所〒112-0000 東京都文京区本郷１住所・氏名を御記入ください。氏名本郷太郎印 ※氏名の横欄に捺印をお願いいたします。企業等の場合、社名等に加え、所属先役職・個人名を御記入ください。貴大学に対し、下記のとおり寄附をいたします。 ■寄附先東京大学医科学研究所寄附金額を数字で御記入ください。 ○○分野 ○○ ○○教授 ■寄附金額金１，６００，０００円也（寄附金額の１４％を研究支援経費として大学の運営のために使用することを了解いたします。） ■寄附目的東京大学医科学研究所における及び条件医科学の研究 ■その他 ● 分納される場合は、その時期及び金額を御記入ください。（例）平成16年度（平成16年11月）金800,000円平成16年度（平成16年12月）金800,000円 ● 本件について東大から連絡させていただく場合、住所が上記と異なる場合は御記入ください。 ● その他必要な事項をお書きください。東京大学寄附申込書平成東京大学総長年殿寄附者住所氏名印貴大学に対し、下記のとおり寄附をいたします。 ■寄附先 ■寄附品目規格数量金額 ■本品の金額の○○％ ■寄附目的及び条件 ■その他円を東京大学研究支援経費として寄附します。月日東京大学寄附申込書～物品をご寄附いただく記入例～平成１７年４月１日東京大学総長殿申込日を御記入ください。寄附者住所〒112-0000 東京都文京区本郷１住所・氏名を御記入ください。氏名本郷太郎印 ※氏名の横欄に捺印をお願いいたします。企業等の場合、社名等に加え、所属先役職・個人名を御記入ください。貴大学に対し、下記のとおり寄附をいたします。 ■寄附先東京大学○○○研究科 ■寄附品目ＦＩＢ加工観察装置規格ＦＢ-2100 数量一式金額 40,230,100 円 ■本品の金額の○○％ ■その他 ※各品目、規格・形式、数量、取得年月日、取得価格、取得先等は別添で付けてください。円を東京大学研究支援経費として寄附します。 ■寄附目的研究の躍進のため及び条件寄附内容を（金額は数字で）御記入ください。ご寄附いただく目的等を御記入ください。（例） ● 学術研究の経費 ● 教育・研究その他の事業の奨励・支援 ● 学生に給付・貸与する学資等 ● 本件について東大から連絡させていただく場合、住所が上記と異なる場合は御記入ください。 ● その他必要な事項を御記入ください。