筆頭発表者のCOI申告書＊注意・企業・組織や団体とは，医学研究に関連する利益を目的とした企業，法人組織，団体・親族とは，筆頭発表者・発表研究責任者の配偶者，一親等の親族，生計を共にする者・発表演題に関連して，開示すべきCOI関係にある企業などを項目ごとに記載する．（抄録登録時から遡って過去１年間以内のCOI状態を申告すること）日付（必須）年　月　日筆頭発表者名（必須）発表演題名（必須）有無の記載有の場合，企業などの記載（有の場合必須）項目対象者（必須） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 企業・組織や団体の役員，顧問職などの有無と報酬額（１つの企業・組織や団体から年間100万円以上のものを記載）株式の保有と，その株式から得られる利益（１つの企業について，１年間の株式による利益が1 00万円以上，あるいは当該全株式の５％以上を所有する場合を記載）企業・組織や団体から支払われた特許使用料（１つの権利使用料が年間100万円以上のものを記載）企業・組織や団体から，会議の出席（発表）に対し，研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当（講演料など）（１つの企業・組織や団体からの年間の原稿料が合計50万円のものを記載）企業・組織や団体が，パンフレットなどの執筆に対して支払った原稿料（１つの企業・団体からもらった年間の原稿料が合計50 万円以上のものを記載）企業・組織や団体が提供する研究費（１つの企業・団体から医学研究（受託研究費，共同研究費など）に対して支払われた総額が年間200万円以上のものを記載）企業・組織や団体が提供する奨学（奨励）寄附金（１つの企業や団体から，申告者個人または申告者が所属する部局（講座・分野）あるいは研究室の代表者に支払われた総額が年間200万円以上の場合を記載）企業・組織や団体が提供する寄付講座に申告者らが所属している場合研究とは無関係な旅行，贈答品などの提供（１つの企業や団体から受けた総額が年間５万円以上のものを記載）本人有・無親族有・無本人有・無親族有・無本人有・無親族有・無本人有・無親族有・無本人有・無親族有・無本人有・無親族有・無本人有・無親族有・無本人有・無親族有・無本人有・無親族有・無