入　札　書
記入例
金　額 ￥
ただし、平成２７年度　水道用薬品及び試薬購入 （単価契約）
税抜き金額を記入するこ
と。銭の位まで有効。
同じ金額を記入すること
薬　品　内　訳
品　名
規格又は品質
荷　姿
単位
ローリー
ｔ
金　額
JWWA　K154:2005-2
ポリ塩化アルミニウム 10％濃度
大分市契約事務規則を承諾の上、上記のとおり入札します。
入札日
平成　年　月　日
入札者　住
所
商号 又は名称
委任状を提出している場合は、
受任者名。住所は受任者本人の
住所でも。会社の住所でも可。
代 表 者 氏 名
㊞
代表者㊞（委任状を提出し
ていれば受任者㊞と同じ）。
シャチハタ印は不可。
契約担当者　大分市水道事業管理者　神　矢　壽　久　殿