問診表平成　・　・性別ふりがなお名前生　年　月　日年齢男・女大・昭・平　年　月　日才 (自宅) 〒　－住所電話職業緊急連絡先（携帯）以下、該当するものにチェックしてください。当院へのご来院は？ □　初めて □　以前にも来たことがある ( 約　年前 ) なぜ当院を選ばれましたか？(いくつチェックしても可) □　家族・友人・知人の紹介や勧めで　(お名前　)　□　インターネットで知った　□　家から近いから □　職場に近いから □ 診療所の雰囲気が良いと聞いて □　その他(　) いまの症状と希望する治療内容を教えてください。(いくつチェックしても可) 左上上前右上 □　歯が痛い・しみる □　歯ぐきがはれた左下下前右下 □　詰め物・かぶせが取れた (本日お持ちですか？　有・無　) □　歯の外観が気になる □　入れ歯が壊れた・調子が悪い □　ホワイトニング □　虫歯の治療をしたい □　できものが口の中にできた □　着色や歯石を取ってほしい □　歯の健康診断をしてほしい □　あごの調子が悪い □　口臭が気になる □　口が渇く □　虫歯になりにくい予防法を知りたい □　その他（　）内科的な疾患はありますか？ □　ない □　心臓病 □　肝臓病 □　てんかん □　喘息 □　高血圧（最高：　最低：　） □　低血圧 □　貧血 □　肝炎（　型） □　腎臓病（透析有・無） □　糖尿病（空腹時血糖： HbA1c：％ｲﾝｼｭﾘﾝ注射　有・無） □　その他 (　) 現在薬は飲んでますか？ □　いいえ □　はい（薬の名前：　） ※　お薬の説明書を受付にお渡しください。薬の副作用やアレルギー等、特別な体質はありますか？ □　ない □　ある(　) 今まで歯を抜いた時や治療をした後に異常が出た事はありますか？ □　ない □　ある（熱が出た・麻酔が効きにくかった・血が止まりにくかった・貧血をおこした）現在または過去に骨粗しょう症にかかった事はありますか？ □　ない □　ある（薬の名前：　） ※　骨粗しょう症で薬を飲んでいる場合、歯を抜く治療などに影響を与えますので薬の名前を必ずご記入ください。女性の方にお尋ねします。妊娠の可能性はありますか？　授乳中ですか？ □　いいえ □　いいえ □　はい（妊娠　ヶ月） □　はいチェックシートあなたは次のどのことが気になりますか？　チェックしてください。清潔さ　□　歯のよごれ □　ヤニ □　歯石 □　歯ぐきが赤い □　はれてる □　時々出血する □　口臭美しさ □　歯の色 □　かぶせ物の形 □　歯の形 □　歯ぐきの色歯の並び □　全体の並びが悪い □　かみ合わない □　上の歯が出ている □　下の歯が出ている □　笑った時の歯と歯ぐきの見え方 □　歯の隙間 □　歯ぐきの形 □　かぶせ物の色歯科の治療にはいろいろな選択肢があります。下記の項目は治療方法を決定する大事な要素になります。すべてを満たすことが理想ですが材料や技術的な制限があります。出来る限りご要望にお答えしたいと考えていますので、下記の中からあなたにとって重要であると思う項目にチェックしてください。 □　美しさきれいな歯並びや白い自然な歯。入れ歯とわからない歯。 □　かむ力自然な歯と同じようにかめる。 □　安全性金属アレルギーや歯ぐきの色の変色。 □　丈夫さ作った歯が長く保つ。外れない。 □　再び悪化しにくい虫歯や歯周病の再発を出来るだけ防ぐ。 □　快適さ口の中で違和感を感じにくい。治療の方法についてご希望を伺います。　以下の項目にチェックしてください。 □　上記の項目より、保険内で治療できることを優先したい。 □　出来るだけ保険を使いたいが、上記の項目を満たすなら自費治療についても詳しい説明と費用を聞いた上で自分で治療方法を選択したい。 □　出来る限り上記の項目を多く満たす最善の方法について説明と費用を聞いた上で治療方法を選択したい。ご希望がございましたらご記入ください。 □　この機会に悪いところは全部治したい。 □　痛いところだけ・希望するところだけ治したい。 □ 月までに治療を終わらせたい。今後治療にあたり知らせておきたい事、ご希望等がありましたらご記入ください。（　）