- 射水市新湊中央文化会館

平成２７年度射水市文化ホール　ホールメイト会員申込書
会員番号
受付
新湊　・　小杉　・　大門
（　新規　・　継続　）
以下の太枠内をご記入下さい。
（〒　-　）
住
（
所
フ
リ
ガ
ナ
氏
）
男　・　女
名
自宅
（　） ―　携帯
―　―　電　話　番　号
E-mail
生
メルマガ希望の方は
ご記入ください。
年
月
日
ご　職　業
大　正　・　昭　和　・　平　成　年　月　日
１．会社員 2. 自営業
3. 公務員
4. 学生　5．主婦
6．その他(
※ホールメイト会員はお一人様１口となります。
よろしければ、お好きなジャンルを○印で囲んでください。
備考欄には好きな歌手・演奏者・劇団名等をご記入ください。
音　楽
演　劇　･　舞　踊
交響楽・室内楽
ピアノ・ヴァイオリン
ニューミュージック
ジャズ・ロック・シャンソン
ラテン・民族音楽
民謡・歌謡曲・洋楽
歌舞伎・日舞・文楽・能狂言
新劇・ミュージカル
オペラ・バレエ
そ　の　他
美術展・工芸展・映画・講演会
芸　能
落語・漫才・講談・浪曲
太神楽・マジック
その他
（　）
備考欄
※入金方法について○印をつけてください。（　現金　・　振込　）
【振込の場合の口座番号等】
（※振込手数料は、お客様ご負担にてお願いいたします。また、手違い等を避けるために、
振込の名義は会員申込者と同じ名義でお願いいたします。）
・銀行名
・口座名義
・口座番号
北陸銀行　小杉支店
コウザイイミズシブンカシンコウザイダン
(公財)射水市文化振興財団
普通　４０４１２０１
)

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