メセナホール友の会入会申込書 入会日 会員№ ・ ・ 申込の種類 新規 変更 会費納入方法 窓口持参 会 員 種 別 翌年度以降 口座振替希望 現金書留 個人 生年月日 T ・ S ・ H フリガナ 氏 名 住 所 TEL 家族 年 性別 〒 − （ ) − よろしければ好きなジャンル 1．オペラ 2．演劇 に○をしてください 6．軽音楽 7．歌謡曲 月 日 男 ・ 女 職業 3．クラシック 4．コーラス 8．ニューミュージック 5．落語 9．ロック 好きなアーティスト ※家族会員のみ記入してください T・S・H 1．フリガナ T・S・H 4．フリガナ ・ ・ 家 族 員 ２．フリガナ T・S・H ・ ・ T・S・H 5．フリガナ ・ ・ T・S・H ３．フリガナ ・ ・ T・S・H 6．フリガナ ・ ・ ・ ・ 通 信 欄 事務局使用欄 ＤＢ 備 考 処 理 会員証送 会費納入
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