別記第1号様式(第3条第1項) 許可番号 市原市市営駐車場使用許可申請書 年 月 日 年 月 日 (あて先)市原市市営駐車場指定管理者 卸厘王亜 住所 ふりがな 氏名 電話値宅) 電話(携帯) 生年月日 市営駐車場の使用許可を受けたいので、市原市自転車駐車場の整備及び自転車の放置防 止に関する条例施行規則第3条第1項の規定により、次のと論り申請します。 ※太枠内の記入をお願いします。 使用料 円 階 口中学生以下 利 用 口その他 目的 口大学・短大・専門 車 口 自 転 体 番 メーカー 号 車 色 防犯登録番号 車 確 認、 番 メーカー 号 識ン 口原動機付白転車 体 戸 番 号 ノ叉 (ナ ー) 自動車損害賠償責 任保険(共済)期間 口身分証明書 色 年 月 口運転免許証 日まで 排気量 CC 口その他( 注1 申請の際に身分証明書(学生料金で利用する場合は学生証等)を提示してください。 2 原動機付自転車を登録する方は、「標識交付証明書」及び喰動車損害責任保険(又 は共済)証明書」を提示してください。 3 市原市自転車駐車場の整備及び自転車の放置防止に関する条例施行規則第7条の規定 により使用料の免除を希望する方は、証明のできる書類を提示の上、使用料免除申請 , 書を併せて提出してください。 4 自転車駐車場内で発生した盗難・損傷等の責任は負いません。 ※盗難防止のため、ツーロック(二重施錠)をお勧めします。 5 自転車駐車場内は事故防止のため必ず降車してください。 -9- i キリトリ線 自転車駐車場 市営駐車場名 高層階があ る場合のみ
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