特別会員入会申込書１．施設の名称２．責任者氏名生年月日（明・大・昭３．施設の所在地（〒（電年－月日））話－－）（ＦＡＸ－－）４．施設の開設年月日平成年月日５．特別会員の種別（○印）（１）協会の正会員である国民健康保険直営診療施設（以下「施設」という。）に併設された保健・福祉施設、又は協会の正会員が所属する施設との機能連携のもとに事業を実施する保健・福祉施設の責任者（２）地方公共団体立として設立された病院の責任者（３）第１号及び第２号以外で、地方公共団体が出資して設立された病院の責任者６．施設の状況病一療養病床般医療型歯科医師薬剤師数精神介護型職医師床看護師員結核感染合計数歯科衛生士その他技術員事務職員その他職員合計公益社団法人千葉県国民健康保険直営診療施設協会の特別会員として入会を申し込みます。平成年月日公益社団法人千葉県国民健康保険診療施設協会会長岩田利雄様申込者（責任者）印賛助会員申込書１．団体及び企業の名称（個人会員は氏名）２．責任者役職３．責任者氏名４．団体及び企業又は個人の住所（〒－）（電話（ＦＡＸ－－－－））５．団体及び企業の概要公益社団法人千葉県国民健康保険直営診療施設協会の賛助会員として入会の申し込みをいたします。平成年月日公益社団法人千葉県国民健康保険診療施設協会会長岩田利雄様申込者（責任者及び個人名）印