別記様式第5号(第2条関係) は又とこたっかなきでがとこるけ受を付給の養療由理のとこたっかなきで出提を証者険保被被保険者証の記号番号当合議リーダー決定者療養を受けた被保険者氏名高 ― 1 のため保険医療機関等でない医療機関で療養等の給付を受けた。 2 のため被保険者証を提出しなかった。 3 生血の提供を受けた。 4 あんま師・マッサージ師等の施術を受けた。 5 柔道整復の施術を受けた。 6 補装具を装着した。 7 被保険者証交付前であった。 8 社会保険等の調整。 9 看護。 10 のため退職被保険者証の提出ができなかった。 11 資格証明により受診した。生年傷本人被扶養月日病年名別紙月女・男担療養費国民健康保険特例療養費支給申請書特別療養費日添付発病･負傷の原因一般疾病・第三者行為・その他発病・負傷又は診療開始年月日年入院･外来の別療養期間療養内容入年年院月月月・外日来日から日まで日間傷病の経過療養に要した費用額円診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の所在地及び名称、並びに診療又は調剤に従事した医師、歯科医師又は薬剤師の氏名上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。なお、支給決定額については、下記の口座へ振り込んでください。平成年月日世帯主住所氏名高山市印（あて先）高山市長電話番号振込先金融機関名預金種別銀行信用金庫信用組合農協 1 普通 2 当座店用適度制他上記について次のとおり決定する。平成年月日 1 高額該当世帯 2 福祉医療該当世帯 3 その他（フリガナ）口座名義人 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 口座番号費用額給付割合円割高山市長一般の区別支給決定額退職一退般職円