宣誓書

宣　誓　書
私は、
参議院熊本県選出議員選挙
参議院比例代表選出議員選挙
の当日、下記の事由に該当する見込みです。
次のうち、該当する項目のいずれか一つの（　）に○を付けてください。
○記入欄
事　由
仕事、学業または地域行事の役員
１号（
）
に従事・出席のため
２号（
）
上記１号以外の用事などで投票区域外に外出、旅行、滞在　のため
３号（
）
疾病・負傷・出産等により歩行が困難　のため
５号（
）
住所移転により、他の市区町村へ転出　のため
本人または親族の冠婚葬祭
上記は、真実であることを誓います。
（あて先）八代市選挙管理委員会委員長　日　付
平成２８年　月　日
氏　名
生年月日
（明・大・昭・平）　年　月　日
（※アパート等の場合は部屋番号もご記入ください）
現　住　所
八代市
※転出・転居により現住所と異なる場合のみご記入ください
（※アパート等の場合は部屋番号もご記入ください）
選挙人名
簿の住所
八代市
以下の欄には記入しないでください
選挙区
比例代表
投票する選挙
棄権の選挙
投票用紙、進度表の処理
システムの処理
投票済の選挙
投票用紙、進度表の処理
〔代理投票補助者氏名〕
（　）　（　）
区・頁・番号

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