２０１５年東京都ベンチャ－技術大賞応募用紙 ※欄は記入不要です。 ※受付番号 フリガナ 会社名 〒 所在地 フリガナ 代表者名 役職名 氏 名 印 フリガナ 担当者名 部所名 電 氏 話 E-mail ＦＡＸ ＵＲＬ 業 種 従業員数 創業期日 □ 製造業 □ その他（ □ 卸売業 人 平成 年 名 □ 小売業 □ サ－ビス業 ） 千円 資本金 月 応募製品・技術の名称 応募製品・技術開発の テーマを 30 字以内で 記入して下さい 応募製品の 販売開始年月日 平成 年 年間販売量 （販売 1 年以内は見込） 販売価格 今回の応募は 何で知りましたか？ （複数回答可） □前年実績 □見込 円 月 開発期間 開発経費 □ 広報東京都 □ 産業労働局 HP □ 新聞記事 □ 情報雑誌 □ ダイレクトメール（ＤＭ） 平成 平成 日 年 年 月～ 月 円 □ 東京都中小企業振興公社 HP □ ポスター・チラシ □ その他（ ） １. 応募製品の概要 （製品・技術のセールスポイント・既存製品と比較した場合の優位点、特徴などを分 かりやすく記入してください。また、製品・技術のパンフレット・写真等があれば添 付して下さい。 ） ●記入スペ－スが足りない場合は別紙を添付してください。 ２．応募製品・技術の開発の目的や背景、経緯 （応募製品などの開発に際しての社会的背景、企業として製品化に至った経緯などに ついて記入して下さい。） ３. 応募製品・技術の改良点 (過去に東京都ベンチャー技術大賞への応募歴があり、今回の応募製品・技術が過去 の応募製品・技術の改良型である場合はその改良点を記入してください。） ・過去応募年 ・過去の応募製品・技術名 ・改良点 ●記入スペ－スが足りない場合は別紙を添付してください。 ４．応募製品・技術の機能・原理 （応募製品等の機能や技術的原理について、詳しく説明してください。） ●記入スペ－スが足りない場合は別紙を添付してください。 ５．応募案件に関係する特許及び実用新案、意匠、商標（申請中のものを含む）がある場合 にはその概要を記入して下さい。 「出願番号」 あるいは 「特許番号」 「登録番号」 出願 あるいは 登録 年月日 権利化状況 ※○をつけて ください 【特許・実新】 出願人名 発明・考案の名称 【意匠】物品名 【商標】 指定商品・指定役務 並びに商品・役務の 区分 年 権利化 月 日 年 【審査請求】 請求 ・ 未請求 権利化 月 日 【審査請求】 請求 ・ 未請求 年 権利化 月 【審査請求】 請求 ・ 未請求 日 年 権利化 月 日 年 【審査請求】 請求 ・ 未請求 権利化 月 日 【審査請求】 請求 ・ 未請求 ●記入スペ－スが足りない場合は別紙を添付してください。 権利利用 既存技術について 自社の権利を利用、 類似の他社製品、問題特許、 他社の権利利用な 先行技術調査結果など ど 既存技術の情報（出願番号 や製品資料など）とその技 ※○をつけて 術との違いや対策方法を ください わかる範囲でご記入くだ さい 自社権利 （単独出願） ・ 共同出願 （持分 %） 他社権利を利用 (専用実施権) ・ (通常実施権) 自社権利 （単独出願） ・ 共同出願 （持分 %） 他社権利を利用 (専用実施権) ・ (通常実施権) 自社権利 （単独出願） ・ 共同出願 （持分 %） 他社権利を利用 (専用実施権) ・ (通常実施権) 自社権利 （単独出願） ・ 共同出願 （持分 %） 他社権利を利用 (専用実施権) ・ (通常実施権) 自社権利 （単独出願） ・ 共同出願 （持分 %） 他社権利を利用 (専用実施権) ・ (通常実施権) ６．応募製品・技術の市場性 （１）応募製品・技術の有用性・市場性について記入してください。 （機能・性能・価 格等を含めて、既存の製品・技術と比較して有用性に優れ、市場性が高いことを説明 してください。 ） （２）応募製品・技術の成長性を記入してください。 （今後の販売数量見込み等を根拠 を示しつつ説明してください。また、今後の展開について特に強調すべきことがあれ ばお書きください。） ・市場規模 ・シェア（現状→今後の目標） ・今後の販売数量見込み等 ●記入スペ－スが足りない場合は別紙を添付してください。 ６．応募製品・技術の市場性 （３）安全性・信頼性・環境への配慮等について記入して下さい。なお、第三者機関 による応募製品の試験例などの検査結果があれば添付して下さい。 （４）応募製品を生産・販売するにあたって必要な許認可等があればその取得状況を 含めて記入して下さい。 ●記入スペ－スが足りない場合は別紙を添付してください。 ６．応募製品・技術の市場性 （５）販売方法（販路やユーザー像について記入してください。）。 （６）過去３年間の実績を記入してください。 （単位：千円） 平成２４年度 （ 年 年 月～ 平成２５年度 （ 月） 年 月～ 年 月） 平成２６年度 （ 年 年 会社の 売上高 経常利益 応募製品 売上高 従業員 人数 決算期 月 備考 ※直近２期分の損益計算書及び貸借対照表を添付してください。 ●記入スペ－スが足りない場合は別紙を添付してください。 月～ 月） ７．代表取締役の略歴について記入して下さい。 ８．会社の特徴・ビジョン・成長戦略 （将来的なビジョンや成長戦略などについて記入して下さい。） ●記入スペ－スが足りない場合は別紙を添付してください。 １０． 株主構成について （１）概ね６割程度を網羅する形で株主名義及び保有割合をお書きください。 （２） 上記（１）の中に大企業あるいは外国法人がある場合には、当該株主名と業 種、資本金、従業員数をお書きください。 １１．過去に当該製品・技術について東京都の助成金等を利用したことがあれば、名 称を記入して下さい。 □ ニューマーケット開拓支援事業 □ 事業可能性評価 □ 新事業分野開拓者認定・支援事業 （東京トライアル発注認定制度） □ 創業融資 □ 新製品・新技術開発助成事業 □ ＩＳＯ取得支援事業 □ 市場開拓支援事業 □ 特許調査費用助成事業 □ 外国特許出願費用助成事業 □ 外国意匠・商標出願費用助成事業 □ 外国侵害調査費用助成事業 □ 中小企業事業革新支援補助 （旧経営革新支援補助及び 旧創造的技術開発助成）
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