申請書記載例 [224KB pdfファイル]

※複数のご請求がある場合は、うら面もご利用いただけます。
※該当するところに☑チェックしてください。
記載例
おもて
桑名市長
フリガナ　クワナ　平成２７年　月　日
住所 address
タロウ
使う方
氏名 name
（請求者）
生年月日 date of birth
○○年△月□□日
０５９－○○○－××××
明・大・昭・平・西暦
桑名　太郎
四日市市諏訪町１番５号
フリガナ
☑請求者と同じ
生年月日 date of birth
住所 address
明・大・昭・平・西暦
窓口に
来られた方氏名 name
（代理人）
電話番号 phone
電話番号 phone
年　月　日
－　－
※窓口に来られた方について、本人確認書類の提示が必要です。（公的機関発行の顔写真入りの書類以外は、確認書類を２種類以上ご提示ください。）
※申請書の他に、委任状や関係資料が必要な場合があります。
□運転免許証　□パスポート　□年金　□相続　□登記　□車の登録　□融資　□学校　□会社　□児童手当て　□入国管理局　使用目的
☑その他〔　三重県知事・三重県議会議員選挙のため　〕
戸籍関係（KOSEKI）
住民票関係（JUMIN-HYOU）
ど
な
た
の
も
の
が
必
要
で
す
か
住 ☑請求者の住所と同じ
桑名市
所
ど
な
た
の
も
の
が
必
要
で
す
か
※桑名市に本籍がないと請求できません
□請求者の住所と同じ
本
桑名市
籍
※郵送で申請書を提出される
印鑑登録証明書（INKAN-SHOUMEI）
場合も本人確認書類を必ず
※必ず「くわな市民カード」を添えて提出してください
同封してください。
□請求者の住所と同じ
住
桑名市
所
印
フリガナ
鑑氏 □請求者と同じ　☑請求者と同じ　（　年　月　日生）
（　年　月　日生）登必フリガナ
録名
要
者
な
人
（　年　月　日生）
生 □請求者と同じ
使う方 ☑本人・同一世帯員
との関係
年 □ 明治　□ 大正　□ 昭和　□ 平成　□ 西暦
使う方 □本人　□配偶者　□子　□父母　□孫　□祖父母
□その他〔　〕 ⇒原則委任状が必要です
との関係
月
□その他〔　〕 ⇒原則委任状が必要です
□世帯全員
通
日
年　月　日
□住民票の写し
□謄本
□個人
通
通
□戸籍
（全部事項証明）
□住民票の除票の写し
通
登録番号
通
□抄本
次の事項の記載が必要な方は☑チェックしてください。 □除籍
通
（個人事項証明）
本１点運免・住基カ・旅券・外登・在留カ・特永証・障手写真有
□改製原戸籍（□平成□昭和）
□世帯主の氏名　□続柄
人
□一部事項証明
日本国籍の方 □本籍　□筆頭者
通確２点健保・介保・年金・学生・社員・障手写真無
□戸籍の附票
（記載事項証明）
□備考　□その他〔　〕
認キャ・クレ・診・聞取・その他（　）
□身分証明書
通
権委任状・社員証・資格者証・補助者証
□世帯主の氏名　□続柄
（本人以外の方が請求される場合は委任状が必要です。）
限
□国籍・地域　□在留関係
契約書（　年　月　日付）
□届出書の写し
〔　〕届
外国籍の方
通書
□在留カード等の番号□備考
類
その他（　）
届出日　年　月　日
□受理証明書
□その他〔　〕
□その他〔　〕
受付
作成
点検
交付
□世帯全員
通〔　〕様の□出生～婚姻　□婚姻～死亡
□住民票記載事項証明書
□個人
通 □出生～死亡
１通
□〔　〕～〔　〕
☑その他〔引き続き三重県の区域内に住所を有する旨の証明書〕
通
フリガナ
氏
名
筆フリガナ
頭
者
うら
※こちら側はうら面です。おもて面からご記入ください。
住民票関係（JUMIN-HYOU）
ど
な
た
の
も
の
が
必
要
で
す
か
戸籍関係（KOSEKI）
□請求者の住所と同じ
住
桑名市
所
ど
な
た
の
も
の
が
必
要
で
す
か
印鑑登録証明書（INKAN-SHOUMEI）
□請求者の住所と同じ
本
桑名市
籍
□請求者の住所と同じ
住
桑名市
所
印
フリガナ
鑑氏 □請求者と同じ　（　年　月　日生）登必フリガナ
録名
要
者
な
人
（　年　月　日生）
生 □請求者と同じ
使う方 □本人・同一世帯員
との関係
年 □ 明治　□ 大正　□ 昭和　□ 平成　□ 西暦
使う方 □本人　□配偶者　□子　□父母　□孫　□祖父母
□その他〔　〕 ⇒原則委任状が必要です
との関係
月
□その他〔　〕 ⇒原則委任状が必要です
□世帯全員
通
日
年　月　日
□住民票の写し
□謄本
□個人
通
通
□戸籍
（全部事項証明）
□住民票の除票の写し
通
登録番号
通
□抄本
□除籍
次の事項の記載が必要な方は☑チェックしてください。
通
（個人事項証明）
備考
□改製原戸籍（□平成□昭和）
□世帯主の氏名　□続柄
□一部事項証明
日本国籍の方 □本籍　□筆頭者
通
□戸籍の附票
（記載事項証明）
□備考　□その他〔　〕
□身分証明書
通
□世帯主の氏名　□続柄
（本人以外の方が請求される場合は委任状が必要です。）
□国籍・地域　□在留関係
□届出書の写し
〔　〕届
外国籍の方
通
□在留カード等の番号□備考
□受理証明書届出日　年　月　日
□その他〔　〕
□その他〔　〕
□世帯全員
通〔　〕様の□出生～婚姻　□婚姻～死亡
□住民票記載事項証明書
□個人
通 □出生～死亡
□その他〔　〕
通 □〔　〕～〔　〕
通
フリガナ
氏 □請求者と同じ　（　年　月　日生）
名
注意
筆フリガナ
頭
者
※偽りその他の不正な手段により交付を受けた者は法に基づき罰金が科せられます。
※個人のプライバシーの侵害につながるおそれのある場合は交付できません。
写し
住
民記載事項証明書
票
領収日付印
200 円
通
円
戸籍謄本
450 円
通
円
200 円
通
円
戸籍抄本
450 円
通
円
円
通
円
附票
200 円
通
円
除籍
750 円
通
円
改製原戸籍
750 円
通
円
身分証明
200 円
通
円
届書写・受理証
350 円
通
円
円
通
円
戸
籍
関
係
合　計
円
印鑑登録証明書
200 円
通
円

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