試飲試食届

様式第３号
試飲試
食届
平成
年
月
日
（あて先）千葉市保健所長
住所
氏名
（※）
法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名
（※）法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも
本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。
下記のとおり食品の試飲試食を行いますので、イベント関係食品衛生対策実施要領４
に基づき届け出ます。
記
１イベント名
２取扱期間
３業務代行者
平成
年
月
日から
月
日まで（
日間）
住
所
氏
名
電話番号
４取扱食品等
取扱品目
取扱数量／１日
調
理
方
法
加熱（有・無）
・加工（有・無）
加熱（有・無）
・加工（有・無）
加熱（有・無）
・加工（有・無）
加熱（有・無）
・加工（有・無）
加熱（有・無）
・加工（有・無）
５施設及び設備関係
ホール番号
施設の構造
コマ番号
既設・プレハブ・テント・その他（
）
面
積
客
席
天
井
テント、耐火ボード、既設、その他（
換
気
強制換気・自然換気
水
上水道直結・流水式タンク・用水タンク（
使
用
㎡
有
（面積
㎡）・無
手洗設備
流水式・消毒剤入り容器・その他（
排
下水道直結・その他（
水
）
リットル×
）
）
食品保管
設
備
冷蔵庫・冷凍庫・ショーケース・（冷蔵設備；有・無）
その他（
）
廃棄物容器
有
使用食器
使い捨て食器・その他（
〔ふた付き（
個）
個）〕・無
）
加工方法
調理器具
まな板・包丁・その他（
洗浄設備
シンク（
現場責任者
注１
）
槽）
従事者数
名
３の業務代行者の項は、業務を代行する場合において、会社の名称、住所を記入す
ること。
注２４の取扱食品における取扱数量の欄は、最大に取扱うと予想される数を記入するこ
と。
（添付書類）
①
施設の図面
②
緊急時の連絡体制図
様式第４号
食品の仕入先一覧表
NO
仕入量・仕入回数・仕入時間
製品又は
原材料名
仕入先（住所又は調整場所・氏名・電話番号）
／回
／日
℡
（
保冷車
その他
）
(
氏名
回
住所
℡
（
(
回
住所
℡
（
保冷車
その他
）
(
氏名
回
住所
℡
（
保冷車
その他
）
(
氏名
回
住所
℡
（
保冷車
その他
）
(
氏名
回
住所
℡
（
(
回
住所
℡
（
保冷車
その他
）
(
氏名
回
住所
℡
（
保冷車
その他
）
(
廃棄
保冷設備
(
)
(
) 常温
)
)
)
)
)
)
その他
(
)
その他
(
)
その他
(
)
その他
(
)
廃棄
保冷設備
(
) 常温
)
廃棄
保冷設備
(
) 常温
その他
(
廃棄
保冷設備
(
) 常温
)
廃棄
保冷設備
(
その他
(
廃棄
保冷設備
(
) 常温
)
廃棄
保冷設備
(
) 常温
その他
(
廃棄
保冷設備
) 常温
保冷車
その他
）
氏名
残品の
処分方法
) 常温
保冷車
その他
）
氏名
仕入後の
保管方法
運搬の形態
回
住所
氏名
時間
包装等の
形態
)
その他
(
)

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