記入例（PDF：265KB）

記入例
様式第２号
食
品
販
売
届
平成
年
月
日
（あて先）千葉市保健所長
法人の代表者印（例）
法人の場合
履歴事項全部証明書（登記簿謄本）に記載され
ているとおり主たる事務所（本店）の住所、代表
者の役職、氏名、電話番号を記載してください。
登記されている代表印を押印してください。
（社判ではありません。）
住
所
株式
氏
名
印
役取代会
社
印締表
（法人にあっては、その名称、代表者の氏名
個人の場合
お住まいの住所、電話番号、戸籍上の氏名を記
及び住所並びに主たる事務所の所在地）
入してください。
下記のとおり食品の販売を行いますので、イベント関係食品衛生対策実施要
領４に基づき届け出ます。
イベント名を記入
してください。
１
イベント名
２
取扱期間
３
業務代行者
営業期間等を記入
してください。
平成
許可を取得して調理・販売す
る場合、仕入品をそのまま販
売する場合など販売品目につ
いて全て記入してください。
４
取
年
住
所
氏
名
電話番号
品
月
日から
月
日まで（
日間）
この届出者が直接調理・販売を行わず、業務を代行
する業者がいる場合は、記入してください。
数量は 1 日の販売（予定）
数を記入してください。
取扱食品
扱
記
目取扱数量／１日
保
管
販売する際の保
管方法を記入し
てください。
方
法
備
販売状態等の
情報を記入し
てください。
考
コロッケ
１００個
常温
小分け販売
焼きそば
１００食
作り置き無し
調理販売
豆腐
２０パック
冷蔵
包装品販売
調理・販売する場合、
許可証のコピーを添付
してください。
お弁当やおにぎり、おこわ、
サンドイッチ等の包装済み
の食品をそのまま販売する
場合、その表示のコピーを
添付してください。
会場のホール名等あれ
ば記入して下さい。
５施設及び設備関係
ホール番号
施設の構造
コマ番号
既設・プレハブ・テント・その他（
面
積
９
客
席
天
井
テント・耐火ボード・既設・その他（
換
気
強制換気・自然換気
有
）
㎡
（面積
㎡）・無
）
使用水
上水道直結・流水式タンク・用水タンク（１８リットル×２
手洗設備
流水式・消毒剤入り容器・その他（
排
下水道直結・その他（バケツ
水
）
）
食品保管
冷蔵庫・冷凍庫・ショーケース・（冷蔵設備；有・無）
設
その他（温度計付きクーラーボックス
備
〔ふた付き（
個）
）
廃棄物容器
有
１個）〕・無
使用食器
使い捨て食器・その他（
加工方法
炒める（焼きそば）、包装開封後小分け（コロッケ）
調理器具
まな板・包丁・その他（ホットプレート
洗浄設備
シンク（
現場責任者
○○○
）
）
槽）
○○
従事者数
４名
注１３の業務代行者の項は、業務を代行する場合において、会社の名称、住所を記入
すること。
注２４の取扱食品における取扱数量の欄は、最大に取扱うと予想される数を記入する
こと。
注３試飲試食を行う場合には、４の備考欄にその旨及び予定数を記入すること。
（添付書類）
①
施設の図面
②
緊急時の連絡体制図
簡易な営業や自動車を利用して行う営業で県内
一円の許可を取得している場合は、その有効期限
や許可条件等を確認し、食品営業許可証の写しを
添付してください。
【添付書類記載例】
① 施設の図面
食器戸棚
（衣装ケース等）
クーラーボックス（温度計付）
（※冷所保管の必要な食材等がある場合）
ふた付
廃棄物容器
排水バケツ
１８ℓ蛇口付
１８ℓ蛇口付
ポリタンク
ポリタンク
（食器具用）
（手洗い用）
アルコール
スプレー
温度計付
冷蔵
ｼｮｰｹｰｽ
カウンター
（販売台）
② 緊急時の連絡体制
現場担当者 ○○○
○○
携帯０９０－×××－××××
本社責任者 ○○○
○○
携帯０９０－×××－××××
焼台等
原材料、販売品の仕入先・仕入後の
管理について記入してください。
様式第４号
食品の仕入先一覧表
NO
仕入量・仕入回数・仕入時間
製品又は
原材料名
１コロッケ
仕入先（住所又は調整場所・氏名・電話番号）
／回
住所
℡
２豚肉
（カット済み）
３麺
○○ミート株式会社
住所
千葉市若葉区○○○２－×－×
氏名
○○豆腐株式会社
℡
５豆腐
午前 9:00
２回
午前 9:00
住所
千葉市緑区○○○３－×－×
１回
午前 9:00
１回
午前 9:00
043（2××）××××
○○青果株式会社
住所
千葉市中央区○○○１－×－×
保冷車
その他
合成樹脂製
袋詰
合成樹脂製
袋詰
廃棄
)
その他
(
保冷設備廃棄
(ｸｰﾗｰﾎﾞｯｸｽ)
その他
) 常温
保冷設備
10
043（2××）××××
○○豆腐株式会社
住所
℡
（
）
氏名
パック
２回
午前 9:00
( 持ち帰り )
保冷車
その他
(
℡
（
保冷車
その他
）
(
氏名
住所
℡
（
保冷車
その他
）
(
保冷設備廃棄
( 冷蔵庫 )
その他
) 常温
(
「その他」に○した場合は保冷車
（）内に具体的に記入してその他
ください。
(
住所
)
(ｸｰﾗｰﾎﾞｯｸｽ)
その他
) 常温
保冷車
保冷設備廃棄
その他
(ｸｰﾗｰﾎﾞｯｸｽ)
その他
( ｸｰﾗｰﾎﾞｯｸｽ ) 常温
合成樹脂製
容器詰
)
廃棄
(
℡
氏名
保冷設備
(
(
保冷車
その他
合成樹脂製
袋詰
残品の
処分方法
) 常温
(
10 袋
氏名
保冷車
その他
合成樹脂製
容器詰
(
10 袋
仕入後の
保管方法
運搬の形態
(
043（2××）××××
○○青果株式会社
氏名
１回
043（2××）××××
氏名
℡
時間
パック
1kg
千葉市緑区○○○３－×－×
℡
４キャベツ
（カット済み）
043（2××）××××
氏名
住所
10
千葉市若葉区○○○２－×－×
／日
包装等の
形態
)
)
) 常温
)
その他
(
)
廃棄
保冷設備
(
その他
(
廃棄
保冷設備
(
) 常温
)
廃棄
保冷設備
(
) 常温
)
)
その他
(
)

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