記入例 様式第３号 試 飲 試 食 届 平成 年 月 日 （あて先）千葉市保健所長 法人の場合 履歴事項全部証明書（登記簿謄本）に記載され ているとおり主たる事務所（本店）の住所、代表 者の役職、氏名、電話番号を記載してください。 登記されている代表印を押印してください。 （社判ではありません。） 個人の場合 お住まいの住所、電話番号、戸籍上の氏名を 記入してください。 法人の代表者印（例） 住 所 株式 氏 名 印 （法人にあっては、その名称、代表者の氏名 及び住所並びに主たる事務所の所在地） 役取代会 社 印締表 下記のとおり食品の試飲試食を行いますので、イベント関係食品衛生対策実施要領４に基 づき届け出ます。 イベント名を記入し てください。 １ イベント名 ２ 取扱期間 記 営業期間等を記入し てください。 平成 年 月 住 所 氏 名 試飲試食を行う品目 について全て記入し 電話番号 ３ 業務代行者 てください。 ４ 扱 品 月 日まで（ 日間） 業務を代行する業者が いる場合は、ご記入下さい。 数量は 1 日の提供（予定） 数を記入してください。 取扱食品等 取 日から 目 取扱数量／１日 調 理 方 法 コロッケ １００個 加熱（有・無）・ 加工（有・無） 焼きそば １００食 加熱（有・無）・ 加工（有・無） ６０本 加熱（有・無）・ 加工（有・無） 加熱（有・無）・ 加工（有・無） コーラ 表示のある包装された食品をそのま 加熱（有・無）・ 加工（有・無） ま配布する「試供品配布」 の場合は、 加熱・加工は無となります。 会場のホール名等あれば 記入して下さい。 ５施設及び設備関係 ホール番号 施設の構造 コマ番号 既設・プレハブ・テント・その他（ ９ ） 面 積 客 席 天 井 テント、耐火ボード、既設、その他（ 換 気 強制換気・自然換気 有 ㎡ （面積 ㎡）・無 ） 使 用 水 上水道直結・流水式タンク・用水タンク（１８リットル×２ 手洗設備 流水式・消毒剤入り容器・その他（ 排 下水道直結・その他（バケツ 水 ） ） 食品保管 冷蔵庫・冷凍庫・ショーケース・（冷蔵設備；有・無） 設 その他（温度計付きクーラーボックス 備 〔ふた付き（ 個） ） 廃棄物容器 有 １ 個）〕・無 使用食器 使い捨て食器・その他（ 加工方法 小分け（コロッケ）、炒める（焼きそば） 調理器具 まな板・包丁・その他（ホットプレート） 洗浄設備 シンク（ 現場責任者 ○○○ ） 槽） ○○ 従事者数 ４ 名 注１ ３の業務代行者の項は、業務を代行する場合において、会社の名称、住所を記入 すること。 注２ ４の取扱食品における取扱数量の欄は、最大に取扱うと予想される数を記入する こと。 （添付書類） ① 施設の図面 ② 緊急時の連絡体制図 【添付書類記載例】※調理加工がある場合 ① 施設の図面 食器戸棚 （衣装ケース等） クーラーボックス（温度計付） （※冷所保管の必要な食材等がある場合） ふた付 廃棄物容器 排水バケツ １８ℓ蛇口付 １８ℓ蛇口付 ポリタンク ポリタンク （食器具用） （手洗い用） アルコール スプレー 温度計付 冷蔵 ｼｮｰｹｰｽ カウンター ② 緊急時の連絡体制 現場担当者 ○○○ ○○ 携帯０９０－×××－×××× 本社責任者 ○○○ ○○ 携帯０９０－×××－×××× 焼台等 様式第４号 原材料、試供品の仕入（注文） 先・仕入後の管理について記 入してください。 仕入量・仕入回数・仕入時間 製品又は 原材料名 NO コロッケ 仕入先（住所又は調整場所・氏名・電話番号） ／回 住所 麺 コーラ 043（2××）×××× 氏名 ○○ミート株式会社 住所 千葉市若葉区○○○２－×－× ℡ ○○豆腐株式会社 住所 千葉市緑区○○○３－×－× ○○青果株式会社 住所 千葉市緑区○○○３－×－× 千葉市稲毛区○○○４－×－１ 住所 氏名 住所 氏名 1kg ２回 午前 9:00 １回 午前 9:00 １回 午前 9:00 10 箱 １回 午前 9:00 ℡ （ ） 保冷車 保冷設備 廃棄 その他 ( 冷蔵庫 ) その他( ( ｸｰﾗｰﾎﾞｯｸｽ ) 常温 ) 保冷車 その他 １日あたりの 仕入回数を記入 してください。 保冷設備 廃棄 (ｸｰﾗｰﾎﾞｯｸｽ) その他 ) 常温 ( 持ち帰り ) 保冷車 保冷設備 廃棄 その他 (ｸｰﾗｰﾎﾞｯｸｽ) その他( ( ｸｰﾗｰﾎﾞｯｸｽ ) 常温 PET 容器詰 保冷車 その他 ( 常温 ） １回あたりの 仕入量を記入し てください。 ℡ （ ） ) 合成樹脂製 袋詰 ○○飲料株式会社 （ 残品の 処分方法 保冷設備 廃棄 (ｸｰﾗｰﾎﾞｯｸｽ) その他( ) 常温 合成樹脂製 袋詰 043（2××）×××× ℡ 保冷車 その他 合成樹脂製 容器詰 合成樹脂製 袋詰 仕入後の 保管方法 運搬の形態 ( 043（2××）×××× 住所 住所 氏名 午前 9:00 包装等の 形態 ( 10 袋 ○○青果株式会社 氏名 １回 パック 10 袋 氏名 ℡ 時間 043（2××）×××× 氏名 ℡ ／日 043（2××）×××× 氏名 ℡ キャベツ （カット済み） 10 千葉市若葉区○○○２－×－× ℡ 豚肉 （カット済み） 食品の仕入先一覧表 仕入れを行う 時間を記入し てください。 ) 保冷設備 廃棄 (ｸｰﾗｰﾎﾞｯｸｽ) その他 ) 常温 ( 持ち帰り ) 保冷車 保冷設備 廃棄 その他( に○した場合は ) 常温 その他( 「その他」 （）内に具体的に記入して ください。 ) 保冷車 その他( ) 保冷設備 常温 廃棄 その他( ) 保冷車 その他( ) 保冷設備 常温 廃棄 その他( )
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