様式第１０号 児童手当・特例給付別居監護申立書 （あて先）千葉市長 【申立人】（児童手当・特例給付の請求者） 氏 名 （※） （※）法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人 （代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。 住 所 私は、児童手当・特例給付の請求に関して、下記のとおり申し立てます。 記 氏 １ 別 居 し て い ２ る 児 童 生年月日 平成 年 月 日 請求者との続柄 別居年月日 平成 年 月 日 別居先世帯主氏名 別居先世帯主との続柄 住所 氏 名 生年月日 平成 年 月 日 請求者との続柄 別居年月日 平成 年 月 日 別居先世帯主氏名 別居先世帯主との続柄 住所 氏 ３ 名 名 生年月日 平成 年 月 日 請求者との続柄 別居年月日 平成 年 月 日 別居先世帯主氏名 別居先世帯主との続柄 住所 児童と別居している理由 とその経緯(具体的に記入 してください） 別居児童に対する監護・生 計・交信等の状況(具体的 に記入してください) ※児童が千葉市外に住んでいる場合は、その属する世帯全員の住民票の写し(本籍・続柄の記載のあるもの)を添付してください。
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![【本人の代理人が申請する場合の代理権を確認する書類】[PDF：98KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/007210700_1-9eef4ec5a15e8b45a08a2b6c5cb1501a-250x500.png)
