様式第１号 特定粉じん濃度測定結果等報告書 （あて先）千葉市長 提出者 住 所 電話番号 氏 名 印 法人にあっては主たる 事務所の所在地、名称 及び代表者の氏名 千葉市建築物等の解体等に伴う石綿の飛散の防止等に関する要綱第３条第３項の 規定により、特定粉じん濃度測定結果等を次のとおり提出します。 特定工事の場所 （ 名 称 ） （特定工事の名称） 特定粉じん排出 自 等作業の施工の 至 期間 年 年 名 称 特定粉じん濃度 住 の 測 定 機 関 登 所 録 番 号 測定者の氏名及 びその登録番号 特定粉じん濃度 の測定結果及び 別紙のとおり 作業記録 - 107 - 月 月 日 日 様式第２号 廃石綿等処理計画書 （あて先）千葉市長 提出者 住 所 電話番号 氏 名 印 法人にあっては主たる 事務所の所在地、名称 及び代表者の氏名 千葉市建築物等の解体等に伴う石綿の飛散の防止等に関する要綱第４条の規定に より、廃石綿等の処理計画について、次のとおり提出します。 特 定 工 事 の 名 称 特 定 工 事 の 所 在 地 特 定 工 事 の 責 任 者 氏 名 特 定 工 事 の 期 間 年 月 日 廃 石 綿 等 発 生 見 込 量 ∼ 年 （ 月 ｍ３、ｔ 日 ） 特別管理産業廃棄物 収集・ 運搬 業者 特別管理産業 廃棄物処分業者 廃 石 綿 等 の 処 理 受 託 者 氏名又は名称 住 所 市 内 市 外 許可番号 第 号 第 号 氏名又は名称 住 所 許 可 番 号 名 第 号 称 特別管理産業廃 棄物運搬先の処 所 在 地 理施設 処 分 方 法 備考 廃石綿等の処理を他の者に委託しようとする場合にあっては、委託契約書の写し及 び受託者の特別管理産業廃棄物処理業の許可証の写しを添付すること。 - 108 - 様式第３号 廃石綿等処理完了報告書 （あて先）千葉市長 提出者 住 所 電話番号 氏 名 印 法人にあっては主たる 事務所の所在地、名称 及び代表者の氏名 千葉市建築物等の解体等に伴う石綿の飛散の防止等に関する要綱第５条の規定に より、廃石綿等の処理の完了について、次のとおり提出します。 特 定 工 事 の 名 称 特 定 工 事 の 所 在 地 特 定 工 事 の 責 任 者 氏 名 廃石綿等処理完了年月日 廃 石 綿 等 排 出 年 月 量 日 （ ｍ３、ｔ ） 特別管理産業廃棄物 収集・ 運搬 業者 特別管理産業 廃棄物処分業者 廃 石 綿 等 の 処 理 受 託 者 氏名又は名称 住 所 市 内 市 外 許可番号 第 号 第 号 氏名又は名称 住 所 許 可 番 号 第 号 名 称 特別管理産業廃 棄物運搬先の処 所 在 地 理施設 処 分 方 法 備考 １ 廃石綿等の梱包、運搬及び最終処分の状況の写真を添付すること。 ２ 廃石綿等の処理を他の者に委託した場合にあっては、産業廃棄物管理票の写しを添 付すること。 - 109 -
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