見積合わせには

○確認申請は、業務委託等見積合わせ参加資格確認申請書の提出のみです。
○見積合わせには、次の書類の提出又は提示が必要です。
・見積書（封筒に封入されたもの）
・委任状（代理人による見積合わせの場合）
※上記は何れも、次ページ以降に記載例を掲載しています。
・業務委託等見積合わせ参加資格確認結果通知書（３月１３日午後１時以降、料金課にて交付します。
希望者には郵送します。郵送希望の場合は郵送料及び郵送用封筒について申請者のご負担となりま
す。なお、電話・ＦＡＸ・Ｅメールによる通知は行いません。）
このほか、見積合わせ時には、見積書に押印した印鑑をご持参ください。
業務委託等見積合わせ参加資格確認申請書
公告番号
１６
公告年月日
平成２７年２月２４日
検定切れメーター及び逆止弁の取替並びに
業務委託名
止水栓及び接合漏水修繕業務委託（天竜区）
（料金課）
添付書類
なし
上記のとおり見積合わせに参加したく、資格の確認申請をいたします。
なお、浜松市上下水道部公告第１６号の見積合わせに参加する者に必要な資格に関する
事項に相違していないことを誓います。
この申請書を
提出する日を
平成○○年○○月○○日
記入
（あて先）浜松市水道事業及び
下水道事業管理者
鈴木勲
使用印鑑届で届出して
ある印鑑を押印する
住所又は所在地浜松市○○区○○町○○番地
申請者
商号又は名称
代表者氏名
○○株式会社
代表取締役 ○○ ○○
担当者連絡先
氏名
（この件で上下水道部と直接連絡を取り合う方の名前を記入）
電話番号
（上記の方へ直接連絡を入れる場合の電話番号を記入）
ＦＡＸ番号
（
〃
ＦＡＸを送る場合のＦＡＸ番号を記入）
Ｅメールアドレス
（
〃
メールを送る場合のメールアドレスを記入）
記載例
代表者本人が見積合わせする場合
平成２７年３月２４日
（あて先）
浜松市水道事業及び
下水道事業管理者
鈴木
使用印鑑届で届出して
勲
いる印鑑を押印する
住所又は所在地
浜松市○○区○○町○○番地
見積者
氏名又は名称 ○○株式会社
代表取締役 ○○ ○○
見
積
書
浜松市上下水道部契約規程の規定に基づき、次のとおり業務を受託したいので、見積いたします。
（課名）
件名
（料金課）
検定切れメーター及び逆止弁の取替並びに止水栓及び接合漏水修繕業務委託
（天竜区）
円
見
項
積
目
金
額
規格又は内容
単位
数量
単
価
金
額
取替業務
13㎜
件
１
1,000
〃
20㎜
件
１
2,000
見積金額の頭に
〃
25㎜
件
１
3,000
￥はつけない
〃
30㎜
件
１
4,000
〃
40㎜
件
１
5,000
〃
50㎜
件
１
6,000
〃
65㎜
件
−
−
〃
75㎜
件金額は税抜金額
１
7,000
〃
100㎜
件を記載すること
−
−
〃
150㎜
件
−
−
〃
200㎜
件
−
−
止水栓修繕
件
１
8,000
接合漏水修繕
件
１
9,000
修繕業務
〃
備予定数 13mm:1,492件、20㎜:132件、25㎜:3件、30㎜:2件、40㎜:12件、50㎜:2件
75㎜:2件、止水栓修繕:15件、接合漏水修繕:4件
考
記載例
代理人が見積合わせする場合
平成２７年３月２４日
（あて先）
浜松市水道事業及び
下水道事業管理者
鈴木
勲
代表者印の押印の必要
なし
住所又は所在地
浜松市○○区○○町○○番地
見積者
氏名又は名称 ○○株式会社
代表取締役 ○○ ○○
代理人
○○ ○○
委任状で届出した代理人氏名を記載、委任状
見
積
書
に押印した代理人の印鑑を押印すること（必
ず委任状と同じ印であること）
浜松市上下水道部契約規程の規定に基づき、次のとおり業務を受託したいので、見積いたします。
（課名）
件名
（料金課）
検定切れメーター及び逆止弁の取替並びに止水栓及び接合漏水修繕業務委託
（天竜区）
円
見
項
積
目
金
額
規格又は内容
単位
数量
単
価
金
額
取替業務
13㎜
件
１
1,000
〃
20㎜
件
１
2,000
見積金額の頭に
〃
25㎜
件
１
3,000
￥はつけない
〃
30㎜
件
１
4,000
〃
40㎜
件
１
5,000
〃
50㎜
件
１
6,000
〃
65㎜
件
−
−
〃
75㎜
件金額は税抜金額
１
〃
100㎜
件
−
−
〃
150㎜
件
−
−
〃
200㎜
件
−
−
止水栓修繕
件
１
8,000
接合漏水修繕
件
１
9,000
修繕業務
〃
を記載すること
7,000
備予定数 13mm:1,492件、20㎜:132件、25㎜:3件、30㎜:2件、40㎜:12件、50㎜:2件
75㎜:2件、止水栓修繕:15件、接合漏水修繕:4件
考
封筒の書き方
（表）
（あて先）浜松市水道事業及び下水道事業管理者鈴木勲
業務委託名
検定切れメーター及び逆止弁の取替並びに止水栓及び
接合漏水修繕業務委託（天竜区）（料金課）
見積書在中
（裏）代表者本人が見積合わせする場合
平成２７年３月２４日
割印
見積書に押印したものと同じ
印鑑を押印
割印
割印
浜松市○○区○○町○○番地
○○株式会社
代表取締役 ○○ ○○
（裏）代理人が見積合わせする場合
平成２７年３月２４日
割印
代理人の印を押印。
「見積書の印」
「封筒割印」
「委任
状の代理人印」が一致していること。
割印
割印
浜松市○○区○○町○○番地
株式会社○○
代表取締役 ○○ ○○
代理人
○○ ○○
委
下記につき、
○○
○○
任
状
を代理人と定め、見積に関する一切の権限を委任いたし
ます。
今回の見積合わせを委任する者の氏名を記載し、認印
を押印する。
記（見積書に記載する者と同じであること。
また、見積書に押印する印鑑と同じであること。
）
・件名（課名）
検定切メーター及び逆止弁の取替並びに止水栓及び接合漏水修繕業務委託（天竜区）
（料金課）
平成２７年３月２４日
浜松市水道事業及び下水道事業管理者
（あて先）
鈴木
勲
使用印鑑届で届出して
ある印鑑を押印する
住所又は
浜松市○○区○○町○○番地
所在地
氏名又は
名
称
○○株式会社
代表取締役
○○
○○

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