農地法第 条許可に伴う工事完了報告書 平成 年 月 日 （あて先）千葉市農業委員会会長 申 請 者 住 所 （転用者） 氏 名 （※） （※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。 下記の土地は農地法の規定に基づき許可を受けましたが、転用目的に係る工事が完了しましたので、 報告します。 １ 許可番号 ２ 許可年月日 平成 年 月 転用年月日 日 ３ 平成 年 月 日 着工 平成 年 月 日 完了 ４ 建築物工作 許可を 物その他施 受けた 受けた 設等の名称 土地の 転用目 所在 的に係 地番 る事案 地目 又は 面積 施設の 許可を 所 在 地番 地目 面積 棟数 １棟の 建築総面積 建築 又はその他 面積㎡ 所要面積㎡ 概要 添付資料は、別紙「工事完了報告書について」のとおり。 報告書持参者氏名 連絡先 留意事項 １ 転用目的が資材置場または駐車場の場合は、申請目的どおり利用した時点で 提出すること。 ２ 転用目的が植林の場合は、植林後３年を経過した時点で提出すること。 工事完了報告に係る確認書 上記土地について現地調査をした結果、次のとおり確認しました。 処 理 審 報 告 書 受 付 平成 年 月 日 現 地 調 査 平成 年 月 日 完 平成 年 月 日 結 日 転用事実確認証明願の 有 無 提出の有無及び適否 適 否 現地調査者職氏名 査 事 項 転用目的の施設で あるか 許可面積の施設で あるか 申請者が転用して いるか 農業委員会の確認 有 無 有 無 有 無 １００％の内 調査時の工事の 完了状況 ％
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