様 式 第 3 号 (第 5 条 )
(平 成 12 規 則 58・全 改 )
浄化槽管理者変更報告書
年
月
日
（あて先）千葉市長
浄化槽管理者
住
所
氏
名
印
◯
法人にあっては、名称、主たる事
務所の所在地及び代表者の氏名
電話番号
浄 化 槽 管 理 者 に変 更 があったので、浄 化 槽 法 第 10 条 の 2 第 3 項 の規 定 により、次 のとおり
報 告 します。
浄 化 槽 の種 類
単 独 処 理 浄 化 槽 ・合 併 処 理 浄 化 槽
浄 化 槽 の規 模
人 槽
設 置 場 所 及 び
千葉市
施 設 の 名 称
(名 称 )
人
区
変 更 前 の浄 化 槽
管 理 者 の氏 名
又
は
名
称
変 更 年 月 日
年
浄化槽保守点検
業者名
契
登録番号
約
業
者
浄 化 槽 清 掃
業者名
契
許可番号
※
約
受
業
付
者
印
月
日
備考
※印欄には、記入しないこと。
使用人員
人